Антони Кемпински. Психопатология неврозов http://www.nervno.ru/ Антони Кемпински. Психопатология неврозов. Электронная книга. admin@nervno.ru Tue, 16 Mar 2010 09:38:06 GMT GenericRSS http://www.nervno.ru/Part_N250/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Документация admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N250/ Необыкновенно трудным заданием является регистрация всего происходящего в процессе психотерапии. На основании высказываний членов группы (т.е. пациентов и лечащего персонала) необходимо реконструировать их переживания и интерпретировать их на фоне личности и жизненной линии каждого из них и сопоставлять их на канве эмоциональных связей, которые появляются в процессе психотерапии между членами группы. Безусловно, даже самый лучший отчет о психотерапевтическом заседании далек от желаемого идеала.<br><br>Невозможно помнить о всем, что произошло во время психотерапии. Поэтому присутствие другого человека (так наз. наблюдателя) весьма показано для объективного взгляда на течение процесса групповой психотерапии. Наблюдатель может со стороны присматриваться ко всему происходящему, а между прочим и самому проводящему, а поэтому он часто видит и помнит больше, чем сам психотерапевт. Некоторые используют магнитофон, но нельзя забывать, что сама запись не может быть верным отражением процесса психотерапии. Магнитофон записывает только словесные высказывания, а иногда более важны моменты, когда ничего не было сказано. Неоднократно более важно выражение лица, жест, взгляд - все внешние проявления эмоционального климата, господствующего во время психотерапии.<br><br>При индивидуальной психотерапии это положение значительно проще, поскольку наблюдаются два человека - пациент и сам проводящий сеанс. Легче вспомнить и объяснить их переживания во время психотерапевтической встречи. В групповой психотерапии почти невозможно одновременно уловить все, что переживает каждый участник группы. По необходимости внимание концентрируется на внешних симптомах интеракции между участниками группы. Если при индивидуальной психотерапии стремимся проникнуть вглубь индивидуальной среды больного, т.е. его частного мира переживаний, принимая за исходный пункт общую среду, находящуюся между психиатром и его пациентом во время взаимного контакта, то в групповой психотерапии необходимо ограничиться анализом общего пространства, т.е. общественной среды. Если индивидуальная психотерапия соединяется с групповой, тогда сравнение образа больного, полученного в процессе индивидуальных бесед, с его образом в группе позволяет оценить того же человека как бы с двух сторон - внутренней (в его индивидуальной среде) и более внешней (его общественной среде). В первой обрисовываются функ-циоинальные нереализированные структуры, скрываемые эмоции, мечты, воспоминания, трудные для обна-родывания мысли, а в другой - реализированные структуры - слова, жесты, мины и иные способы реагирования в конкретной ситуации, появившейся в группе. Индивидуальная среда представляет пространство будущего и прошедшего времен, а общественная среда (общая) является пространством текущего времени.<br><br>Как при индивидуальной, так и групповой психотерапии лучше всего записывать все происходящее на психотерапевтическом собрании непосредственно после его окончания. Память о событиях и собственных эмоциональных реакциях тогда более острая. Показано тоже записывать свои переживания, особенно эмоциональные, во время психотерапии и привести краткую интерпретацию явлений. Перечитывая старые записи психотерапевтических собраний, можно проследить динамику псиохтерапевтического процесса, его простои, увидеть собственные ошибки и ложные интерпретации.<br><br>Представленные замечания не исчерпывают, даже в малой части, проблем и мнений, связанных с психотерапией неврозов. Подчеркнуты только проблемы, которые с практической точки зрения, казались наиболее существенными. Каждый должен выработать собственный стиль психотерапии, зависимый от его личности, характера появляющихся переживаний во время контактов с пациентами, прочитанной литературы и влияния старших коллег, актуальных потребностей (не всегда хватает времени на регулярную, длительную психотерапию) и т.д. При обсуждении лечения неврозов положен акцент на психотерапевтическое лечение, поскольку, именно оно, как мне кажется, играет самую важную, но не единственную, роль.<br><br> http://www.nervno.ru/Part_N250/ http://www.nervno.ru/Part_N249/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Непредвиденные ситуации admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N249/ В групповой психотерапии, так же как и при индивидуальной, всегда могут встретиться непредвиденные ситуации. Иногда высказывания пациентов, ситуации, разыгрывающиеся между ними и проводящим психотерапию, удивляют даже очень опытных психотерапевтов. Часто неизвестно, как реагировать. на создавшееся положение, что ответить. Поэтому в более легкой ситуации находится тот, кто при проведении психотерапии принимает наиболее пассивную роль. Но и он должен, иногда, реагировать. В таких случаях лучше всего быть искренним - признаться в своем неумении или высказать свое мнение, подчеркнув при этом, что оно может быть ошибочным.<br><br>Иногда группа требует от проводящего психотерапию оценки определенной ситуации или, еще хуже, оценки какого-то человека. Роль психиатра не согласуется с ролью судьи. Заданием психиатра является не осуждение а понимание и именно потому он должен учить своих пациентов этому искусству. Контакт с психиатром можно считать хорошим, когда под его влиянием иной человек тоже становится в некоторой мере психиатром. http://www.nervno.ru/Part_N249/ http://www.nervno.ru/Part_N248/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Поиски "козла отпущения" admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N248/ Часто случается, что участники групповой психотерапии принимают на себя роль судьи по отношению к одному из членов группы. Профессия судьи принадлежит к тем, которые человек носит в себе, и охотно, хотя и непрошенный, выступает в этой роли. Психотерапевт должен прилагать огромные усилия для сдерживания этих стремлений к осуждению. Такого усилия нельзя ожидать от пациентов, их нужно научить то-леранции, но нельзя удивляться их желанию выступать в роли судьи. Большого такта от психотерапевта требует разрядка трудной ситуации при осуждении одного из членов группы. В случае, когда группа становится агрессивной и ищет козла отпущения, обязанность психотерапевта - поддержать осуждаемого. В трудных ситуациях лучше всего принять положение "специалиста" - объяснить создавшееся эмоциональное состояние (например, проанализировать агрессивные действия у осуждающих). http://www.nervno.ru/Part_N248/ http://www.nervno.ru/Part_N247/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Периоды стагнации admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N247/ Не все психотерапевтические собрания проходят с успехом. Часто молчание пеленой окутывает участников или беседа протекает вяло, затрагивая нейтральные, несущественные темы. То же случается и при индиви дуальной психотерапии, когда неоднократно в течение ряда встреч ничего не происходит. Иногда такие периоды стагнации могут быть сигналами сопротивления: больные пришли к определенному пункту, который должны преодолеть, глубже заглянуть в собственные переживания, попробовать иначе посмотреть на себя. Но у них нет сил, чтобы сделать это, а иногда и сам психотерапевт действует на них удручающим образом. Психотерапевт, боясь хаоса переживания своих пациентов, не свертывает с проторенной дорожки и судорожно цепляется за: анализ симптомов, формы поведения, детские переживания и т.д. В таких периодах застоя лучше подождать, не бояться молчания, спокойно переносить пустые разговоры, сохранить веру в эволюцию человеческого контакта.<br><br>В близком контакте между людьми всегда должно что-то происходить, их взаимоотношения не могут подвергнуться стагнации, постоянно должно углубляться взаимоизучение и эмоциональный климат. Если хотя бы один из них сохранит положительное отношение к своему партнеру, то в конце концов оно пересилит желание к бегству. Вопросы эволюции взаимоотношений составляют одну из важных проблем супру<br><br>жеской жизни. Если эта эволюция отсутствует, то "супружество нам будет мукой". В психотерапии нет, конечно, такого сильного эмоционального напряжения, как между сексуальными партнерами, благодаря чему психотерапевту легче сохранить постоянное позитивное отношение к партнеру группового контакта и не допустить до взаимного расхождения. Больной вернется к своему врачу и тогда контакт сделается более богатым. http://www.nervno.ru/Part_N247/ http://www.nervno.ru/Part_N246/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Гипотетические терапевтические факторы admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N246/ В индивидуальной психотерапии самоизучение бывает наиболее глубоким. На это обстоятельство влияет интимность контакта и внимание психотерапевта, обращенное только на одного больного. С другой стороны* сила узнавания, т.е. эмоциональная реакция, связанная с фактом видения себя в новом свете и обнажения перед другим человеком, это чувство очищения - katharsis, ощущаемое во время психотерапии, значительно большее, чем в групповой психотерапии. Нужно преодолеть внутреннее сопротивление, связанное с высказываниями о самом себе в присутствии большой группы людей, а преодоление такого сопротивления придает большую силу процессу очищения.<br><br>Это сопротивление, безусловно, меньшее у людей с чертами истерической экспрессивности. Психический эксгибиционизм для них представляет источник удовлетворения. Такие люди обычно много говорят о себе ио стремятся обратить на себя всеобщее внимание. Поэтому при подборе группы необходимо принимать во внимание количество пациентов с истерическими чертами личности и стараться не группировать их. Психотерапевтическая помощь, как при индивидуальном, так и при групповом ее применении, пропорциональна эмоциональному состоянию, связанному с процессом самоизучения, а последнее, в свою очередь, пропорционально внутреннему сопротивлению во время процесса очищения. Поскольку это сопротивление у истериков слабое, поэтому психотерапия'у них не приносит удовлетворительных результатов.<br><br>Понятия внутреннего сопротивления нельзя идентифицировать с внешним, о котором говорилось выше. Чтобы "очищение" сделалось возможным, окружение должно акцептировать больного, оказывать ему наименьшее сопротивление, а сам больной должен преодолеть свое внутреннее сопротивление. Чем более сильна внутренняя борьба, тем полнее сила katharsis.<br><br>Кроме элемента самоизучения, соединенного с чувством очищения, элемент групповой связи - "we feeling", по-видимому, играет самую большую лечебную роль в групповой психотерапии. Особенно при лечении шизофрении, при которой аутизм и страх перед людьми принадлежат к главным ее симптомам, групповая психотерапия может больному облегчить возвращение в общественную среду. Больной неврозом, хотя и иначе, чем шизофреник, тоже учвствует свою изоляцию от людей; чувствует себя одиноким, непонятым, обиженным, уставшим от несения на своих плечах бремени общественной роли, без которой он был бы исключен из общества, одним словом - "алиенированный" - как говорится в таких случаях. Факт нахождения его среди людей, похожих на него, с похожими проблемами, ощущениями и также подверженных опасности со стороны окружения, образует специфический "esprit du corps".<br><br>Общественный характер человеческой натуры особенно ярко проявляется в трудных ситуациях, независимо от источника опасности и его внешнего (например, во время войны) или внутреннего (например, во время болезни) местонахождения. Тогда человек более нуждается в другом человеке, чем в тех случаях, когда он чувствует себя сильным. Это явление можно рассматривать как симптом регресса (поиски матери, отца и т.п.), если принять одиночество за черту зрелости. Независимо от объяснения этих моментов, необходимо отметить, что трудные ситуации выдвигают потребность групповой связи. http://www.nervno.ru/Part_N246/ http://www.nervno.ru/Part_N245/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // От детали к целостности admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N245/ Как в диагностике, так и в психиатрической терапии (речь здесь идет о психотерапии) самым важным является умение перейти от детали к целостности картины. Больные со временем сами приобретают это умение. Начиная с деталей и переходя к целостности, больные рассказывают о своем прошлом, о наиболее тяжелых переживаниях, о чувствах, с которыми не могут справиться, об оставшихся в их психике травмах. Этот процесс должен протекать спонтанно; нельзя больному "приказать" говорить о себе. Ни психиатрическое исследование ни тоже и психотерапия не предвидят представления истории жизни больным, хотя бы в наиболее детальных чертах. Психиатрическое исследование не представляет собой расследование.<br><br>Психиатр должен знать жизнь больного, но узнавать ее нужно постепенно, реконструируя ее из различных, иногда очень мелких, кажущихся незначительными, фрагментов. Во время индивидуальной или групповой психотерапии больной учится быть психиатром для самого себя. Он приобретает некоторый взгляд на собственные переживания и способы поведения и в каждом из них начинает видеть отражение целостности жизни.<br><br>Групповая психотерапия позволяет больному, хотя не в такой степени, как индивидуальная, получить представление о своих переживаниях. Все, что было в нем хаотичное и неосознанное, до некоторой степени бывает упорядочено. http://www.nervno.ru/Part_N245/ http://www.nervno.ru/Part_N244/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Наиболее частые темы бесед admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N244/ Разговор чаще всего затрагивает три темы: болезнь, жизненные проблемы, актуальные проблемы в отделении. Сначала пациенты охотно высказывают свои жалобы. Это менее интимная тема, а кроме того ответственность за их состояние здоровья лежит на враче. Говоря о болезни, врач как бы вызывается на поединок. Проводящий психотерапию должен защищаться перед таким вызовом, ему нельзя втянуться в разговор пациентов на тему болезни, ее этиологии и способов лечения, ибо тогда психотерапия превратилась бы в лекцию по психиатрии. Кроме того, учение о психических болезнях до сих пор неопределенно и многозначно и поэтому самая лучшая лекция не удовлетворила бы больных. Если нажим группы слишком силен, тогда можно обяъснить, что одной из основных причин неврозов являются эмоциональные конфликты, а их обсуждение и представляет основную цель психотерапии. Вторым популярным мотивом бесед является жизнь отделения. В этой жизни много недостатков, за которые отвечают руководители отделения. И снова появляется тенденция перебрасывать ответственность дискуссии на лечащий персонал. Обсуждая конфликты между пациентами в отделении, можно выступить в роли судьи, что отвечает человеческой натуре. Однако нельзя пренебрежительно относиться к этой теме. Ежедневная жизнь отделения составляет образчик обычной жизни. Мелкие вопросы нередко отражают серьезные конфликты и трудности адаптации. Наблюдая за поведением больного в отделении, можно легко себе представить его поведение в обычной обстановке, оценить его трудности с самим собой и окружающими людьми. Анализ мелких проблем жизни отделения позволяет, таким образом, перейти к анализу основных пороков в контактах с людьми и в структуре собственной личности.<br><br>При индивидуальной психотерапии пациенты тоже неоднократно обсуждают обычные проблемы повседневной жизни. При умелом направлении хода беседы можно перейти к истории жизни больного или его эмоционального состояния. Вряд ли нужно повторять, что каждый штрих в поведении и переживаниях человека отражает его прошлое, представляет как бы миниатюру всей его жизни. http://www.nervno.ru/Part_N244/ http://www.nervno.ru/Part_N243/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Трудное начало admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N243/ Начиная групповую психотерапию, врач неоднократно боится группы пациентов, не знает, о чем будут говорить, о чем спрашивать и будет ли он в состоянии ответить на их вопросы; а может быть они будут молчать, а он не сможет прервать этого молчания? Бесспорно, в процессе психотерапии врач неоднократно находится в трудном положении и не знает, как из него выйти. Однако, собрания в большинстве своем протекают успешно, иногда независимо от того, кто и как их проводит. Необходимость передачи кому-то своих наблюдений, наболевших мыслей, необходимость общего языка так велики у больных, что сглаживают все ошибки, допускаемые врачом или психологом, проводящими психотерапию.<br><br>Важно с самого начала установить правильный характер собраний. Больные не особенно ясно понимают смысл этой встречи. Ввиду того, что на собраниях присутствуют представители больничного персонала, естественным становится разделение на лечащих и леченных. В связи с этим первые вопросы больных относятся к способам лечения, длительности пребывания в больнице, сведений на тему болезней и т.п. Первые собрания пахнут школьной атмосферой: ученики-больные ждут, что скажет им учитель-врач или психолог. Этим естественным тенденциям сразу же необходимо противопоставиться, объяснить больным, что целью собраний всегда будет обсуждение собственных проблем, а роль врача на этих собраниях, скорее всего, пассивная и только в исключительных случаях он может выяснить какую-то проблему.<br><br>Постепенно больной все более свободно начинает говорить о своих проблемах. Одни легче, другие труднее, все зависит от черт их личности, глубины проблемы, самочувствия в группе и т.д. На молчащих сначала не нужно надавливать, так как под влиянием натиска они могут еще более погрузиться в собственных переживаниях. Пусть сначала освоятся с группой, а потом, иногда под влиянием иных пациентов или сами, начинают включаться в общий ход беседы. В некоторых случаях в открытых группах требуется от больных исповеди о самом себе, о своих конфликтах, о своей жизни. Такого рода исповедь при первом контакте с незнакомой группой людей оставляет неизгладимую травму и необходимо избегать таких методов. http://www.nervno.ru/Part_N243/ http://www.nervno.ru/Part_N242/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Популярность групповой психотерапии admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N242/ Популярность групповой психотерапии можно сравнить со специфичностью климата нашей эпохи. Преобразование естественной среды в искусственную, техническую отражается на интерперсональных отношениях. Эти отношения становятся поверхностными, опираются на основе пригодности (так же как предмет, человек хорош, пока нужен и может быть полезен) и не удовлетворяют скрытой в человеке необходимости другого человека.<br><br>Психотерапевтическая группа противопоставляется общему стилю межчеловеческих отношений -- в ней контакт становится более глубоким, можно сбросить маску, которую беспрестанно нужно носить в повседневной жизни (американское - "keep smiling"), можно быть самим собой и рассчитывать на понимание партнеров группы. Общественная оценка ("общественное отражение") не опирается на обязывающей в жизни основе пригодности, а на оценке человека как человека, а следовательно, на всей его личности с его переживаниями, страданиями, возможностями и т.д. Кроме того, специфическая доброжелательная атмосфера защищает больного от реакций страха и стыда, он знает, что будет понят, что не будет исключен из собравшегося коллектива, т.е. избежит всего того, чего так боится в жизни. Групповая психотерапия обеспечивает общественные потребности человека, которые отсутствуют в современной технической цивилизации. http://www.nervno.ru/Part_N242/ http://www.nervno.ru/Part_N241/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Подбор больных admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N241/ Подбор пациентов остается до сих пор дискуссионным вопросом. Большинство считает, что слишком однородные группы не сдают экзамена, так как состоят из пациентов со сходными чертами личности, их мучают невротические переживания, сходные по форме и содержанию. Но с другой стороны, все-таки организуются однородные группы, как например группы алко-голиокв, родителей детей больных шизофренией или "трудных" детей, пациентов из невротической супружеской атмосферы, с сексуальными трудностями и т.п. Этого типа "однородные" группы иногда облегчают образование групповой связи на основе "общей болячки". В таких группах легче начать дискуссию.<br><br>Однородность группы противопоставляется, однако, разнообразию жизни ее членов. Малая группа до некоторой степени должна отражать общественную среду и тем самым быть разнородной. Однородность конфликтных проблем, а особенно однородность психических силуэтов, часто вместо того чтобы объединять - разъединяет людей. Люди не любят своих двойников, тянутся к своим противоположностям. В "разнородных" группах не проводится селекции пациентов, каждый имеет право быть в психотерапевтической группе. Исключаются только больные с выраженными демент-ными чертами или находящиеся в остром психотическом состоянии, поскольку своим поведением шокируют остальных членов группы.<br><br>Группу легко могут разбить слишком динамичные больные, например маниакальные, а также пациенты с выраженными доминирующими чертами личности; так истерик может "монополизировать" все собрание, только он принимает в нем участие, навязывает свои мнения иным, старается на себе концентрировать внимание врача. http://www.nervno.ru/Part_N241/ http://www.nervno.ru/Part_N240/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // "Открытые" и "закрытые" группы admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N240/ Различаются "открытые" и "закрытые" группы. В "открытых" состав членов изменяется, в "закрытых" остается неизменным. В условиях больничного лечения можно проводить только "открытые" группы, так как состав больных в отделении постоянно изменяется. В условиях амбулаторного лечения можно подобрать постоянную группу больных.<br><br>Пребывание пациента в больйице продолжается, чаще всего, несколько недель и поэтому он может принять участие только в нескольких групповых сеансах, что недостаточно для образования необходимой групповой связи и чувста "интимности" группы. Новые пациенты включаются постоянно к уже существующей группе и они нарушают это чувство. Поэтому характер "открытых" групп более поверхностный, чем "закрытых". Эти последние проводятся при одинаковом составе больных и лечащего персонала в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Люди могут хорошо познакомиться, чувствуют себя безопасно и связаны между собой тайнами своих переживаний. Появляется сильная групповая связь.<br><br>Ввиду интимности обсуждаемых переживаний в группе лучше чтобы члены "закрытой" группы встречались между собой только на психотерапевтических сеансах. Дружественные контакты всегда ослабляют психотерапевтическую связь. Это положение обязывает и при индивидуальной психотерапии. Врач не должен встречаться со своими пациентами в обществе. Минусом "закрытых" групп является отсутствие "живительных соков" в форме прилива новых членов, поскольку в конце концов может наступить состояние определенной стагнации. http://www.nervno.ru/Part_N240/ http://www.nervno.ru/Part_N239/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Численность группы admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N239/ Группа не должна быть ни большой ни слишком малой. Если встречается большое количество больных, тогда активное участие принимает только часть из них, а иные слушают или же группа разбивается на несколько подгрупп, в которых начинают протекать "поддис-куссии".<br><br>В большой группе атмосфера всегда более официальная, автоматически создается в ней разделение на "говорунов" и "слушающих", на "лидеров" и "рядовых членов". Если же группа очень мала, тогда слишком часто появляются "простои"; все уже высказались, никто не начинает новой темы беседы, заранее известно, кто и что скажет. На основании наблюдений считается лучшей группа, состоящая из восьми человек. http://www.nervno.ru/Part_N239/ http://www.nervno.ru/Part_N238/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Роль проводящего admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N238/ Роль проводящего группу нелегка. Прежде всего проводящий должен чувствовать себя довольно свободно. Бывают люди, которые в группе всегда чувствуют себя скованно и им особенно трудно проводить групповую психотерапию, ибо чувства скованности, неестественности, необходимости маскировки препятствуют им быть самими собой, что в каждой форме психотерапии представляет существенную проблему. Они должны перейти границу между больным и самими собой. Группа больных всегда хочет видеть проводящего психотерапию на пьедестале. При первых встречах больной по-просту требует от проводящего объяснения его сомнений, относящихся к лечению и диагнозу. В таких случаях необходимо открыто сказать, что эти встречи рас-читаны на искренние рассказы о конфликтных ситуациях больных и пробы выхода из такого положения. Но в этом искреннем рассказе о себе роли не равны. Рассказывает больной, а не проводящий психотерапию, и хотя бы проводящий приложил все усилия, чтобы быть наравне с больными, то никогда полностью нельзя снести разделяющую их границу. Некоторые психиатры, исходя из факта, что платформа равноправия между персоналом и больными только фиктивная, соглашаются на принятие роли лидера. Они сами проводят собрания, предлагают тематику дискуссий, интерпретируют высказывания больных и даже оценивают их мнения. Правда, нет психиатров, которые бы, принимая основу полного равенства, рассказывали о своих конфликтах во время психотерапевтических сеансов таким же образом, как это делают больные, однако многие из них чувствуют наравне с больными, а проблемы, затрагиваемые больными, неоднократно бывают и их проблемами. http://www.nervno.ru/Part_N238/ http://www.nervno.ru/Part_N237/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Групповая связь admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N237/ Групповая связь, по-видимому, исполняет роль важного фактора в процессе психотерапии. При индивидуальном контакте больной находит поддержку у врача, а в групповом - в группе. Больной уже не одинок, "я" заменяется "мы", а чувство групповой солидарности укрепляет чувство собственной силы.<br><br>Это явление аналогично наблюдаемому в массовом движении: человек чувствует себя сильным благодаря обществу; он не оставлен самому себе, своему страху, настроениям, мыслям, а начинает чувствовать и мыслить как и иные, как бы под действием "флюидов" или "вибраций", исходящих от них. Безусловно, можно погрузиться в собственный мир переживаний и чувствовать себя еще более одиноким в группе, чем в изоляции от нее. Это происходит в тех случаях, когда отношение к окружающим резко отрицательно, наполнено страхом или агрессией, когда чувствуется разделяющая граница между ним и людьми, когда он против, а не с ними.<br><br>В основе групповой принадлежности - "we feeling" лежит, по-видимому, атавистическое чувство, связанное со стадным инстинктом, так резко манифестированном у некоторых представителей животного мира. Но и человек в трудных ситуациях, перед лицом опасности, на войне, в концентрационных лагерях, во время революции и т.п. чувствует себя беспомощным и растерянным, оставленным самому себе, а силы возвращаются при соединении с иными. Ситуация психически больных внешне может не так драматична, однако и они чувствуют себя потерянными в нормальной жизни* а групповая психотерапия дает им возможность вернуть свои силы, опираясь на группе.<br><br>Взаимная передача настроения и эмоционального состояния, так наз. "флюиды" или "вибрации", во время групповой психотерапии приводит к более бурливым беседам, содержание которых труднее предвидеть, чем при индивидуальной психотерапии. Бывают собрания, на которых больные много и охотно говорят о себе, а бывают и такие, когда больные молчат или ограничиваются рассказами на нейтральные темы. Безусловно, ход психотерапии в большой степени зависит от опыта психотерапевта. http://www.nervno.ru/Part_N237/ http://www.nervno.ru/Part_N236/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N236/ Развитие групповой психотерапии тоже связано с периодом второй мировой войны. Она была известна и ранее, но ее первые пробы появились не в психиатрии, а во фтизиатрии. Тогда была поставлена задача уменьшения невротического напряжения у туберкулезных больных, долгое время пребывающих в санаториях. Во время второй мировой войны в союзнических армиях у значительного процента солдат были отмечены психические нарушения - от неврастенических состояний до реактивных психозов шизофреноподобного типа. Так после хирургии психиатрия стала самой важной военной медицинской дисциплиной. Психиатры встали перед необходимостью быстрого лечения большого числа больных.<br><br>Индивидуальная психотерапия, особенно в психоаналитическом видоизменении, была слишком длительна по времени и, по необходимости, была введена групповая психотерапия. После войны групповая психотерапия делалась все более популярной; среди энтузиастов она снискала лучшую оценку, чем индивидуальная.<br><br>В групповой психотерапии существуют различные методы ее проведения и разные теоретические пробы их объяснения. Литература по этому вопросу так обширна, что нельзя ее охватить целиком; появились специальные периодические издания, посвященные исключительно вопросам групповой психотерапии.<br><br>Групповая и индивидуальная психотерапия<br><br>Несмотря на сходство названия существует, однако, качественная разница между индивидуальной и групповой психотерапией. "Tres faciunt collegium". Хотя и не решено окончательно, какое число людей составляет группу, но по-видимому, только введение третьего человека образует самую малую группу. Взаимные отношения двоих людей изменяются со временем появления среди них третьего. Безусловно, что некоторые черты, существенные для определения характера группы, могут аналогичным образом представляться и в группе, состоящей из двоих людей или большего их числа, к которым относятся вопросы заданий, стоящих перед ними, или форм поведения и т.п. Однако, а что наиболее важно для психиатра, именно характер эмоциональных связей изменяется коренным образом с момента введения третьего участника. Поэтому, психиатр независимо от мнения социологов, присоединяется к римскому определению группы.<br><br>В индивидуальной психотерапии существенным тера* певтическим элементом является эмоциональная связь, протягивающаяся между больным и врачом. В групповой психотерапии аналогичным фактором представляется связь между членами группы. Психотерапевт отодвигается на второй план. Индивидуальная психотерапия принадлежит к психологическим методам лечения, а групповая - к социологическим. Конечно, такое разделение довольно искусственно, поскольку всегда больной рассматривается на фоне его общественной среды. Тем не менее при индивидуальной психотерапии общественная среда до некоторой степени представляется чем-то абстрактным, о ней можно узнать от больного, а психотерапевт неоднократно заполняет пробел, существующий в реальной среде больного - внимательного отца, приятеля и т.д. Центральной личностью индивидуальной психотерапии всегда остается больной, его переживания, его эмоциональные связи, его самосозерцание. В этом случае принимается эгоцентрическая позиция больного - все концентрируется на нем. Создается "психотерапевтический треугольник", основанием которого является взаимное эмоциональное отношение психотерапевта и больного, а вершину составляет личность больного, обрисовывающаяся во время бесед. При индивидуальной психотерапии больной как бы зацепляется о собственный крючок эгоцентризма. Излияние из себя всего наболевшего и сознание своей центральной позиции в данном моменте беседы уменьшает эгоцентрическое поведение.<br><br>В групповой психотерапии проблема выглядит несколько сложнее. В этом случае общественная среда реальна, а ее составляют совершенно реальные члены терапевтической группы, по отношению к которым можно проявлять различные чувства и считаться с их оценкой. Существует реальная ситуация, часто встречающаяся в повседневной жизни. Участники находятся в центре "общественного отражения", а каждое слово, жест, выражение лица сразу же оцениваются иными - принимаются положительно или отрицательно. Различие между "общественным отражением" нормальной жизни и, существующим в психотерапевтической группе, состоит в том, что в нормальной жизни это отражение более суровое и более завуалированное, а при групповой психотерапии более толерантное и открытое. Это обстоятельство продиктовано равноправием группы - каждый ее член знает, что в этой среде он должен говорить о себе, о своих заботах. Каждый из них может подвергаться критике и критиковать иных. В течение часа-полтора можно свободно говорить о себе, не опасаясь осуждения или исключения из группы.<br><br>Если индивидуальную психотерапию можно представить в форме треугольника, то групповую - в форме круга. Его окружность представляет собой эмоциональные связи между членами группы, а центр - личность обсуждаемого или актуально рассматриваемая проблема. Оркужность составляет "общественное отражение" проблемы, находящейся в данный момент в центре круга. Каждый участник составляет часть этого отражения, но в каждом моменте может найтись в центре круга. Если при индивидуальной психотерапии исходным пунктом принимается эгоцентрическая позиция, то в групповой - исходным пунктом является чувство солидарности - "we feeling" - "все находятся в одинаковом положении", "все равны в психиатрическом знаке", т.е. перед своими проблемами, конфликтами, травмами, болезненными ощущениями и т.п. Чтобы войти в это общество, необходимо раскрыть себя, а это совсем не легкое дело, требующее внутренней борьбы с желанием скрыть в себе все наболевшее, скрыть чувство стыда, скрыть все, что в собственном понимании "слеплено из худшей глины", чем у иных людей.<br><br>Каждая психотерапия, а собственно каждый психотерапевтический контакт, состоит в пересечении границы сферы интимности. Хороший контакт с больным устанавливается в моменте прилива искренности в рассказе больного, открытия врачу наиболее сокровенных мыслей и переживаний. При индивидуальной психотерапии возможности проникновения в интимную сферу всегда больше, чем в групповой психотерапии. Легче все открыть одному человеку, да еще сочувствующему, чем перед группой.<br><br>Иногда бывает, что больной перед группой раскрывает большее количество своих проблем, чем перед1 врачом. В таких случаях можно думать об определенного рода психическом эксгибиционизме, исходящем из желания показать себя в обществе, как это бывает у истериков или же, наоборот, при желании самообвинения, самоиаказания фактом публичного рассказа о себе, который может встретиться с осуждением членов группы. Однако, при групповой психотерапии редко пересекается уровень искренности, который более менее отвечает совместной проблематике коллектива. Сфера интимности, все то, что нормально бывает укрыто, открывается только в границах необходимости для установления связи с участниками группы, упомянутое "we feeling".<br><br>Часто в процессе групповой психотерапии необходимо использовать индивидуальный метод психотерапии, когда больной хочет что-то сказать, но стесняется или говорит мало, испуганно, противоречит самому себе или же представляет свои проблемы в фальшивом свете. Именно в таких случаях индивидуальная беседа с больным позволяет открыть его действительные переживания. Изучение проблематики больного тоже лучше в условиях индивидуальной психотерапии. О больном можно больше узнать в индивидуальной беседе, а кроме того в определенных ситуациях она необходима, хотя бы для защиты больного перед агрессией группы или для уменьшения его чувства изоляции, или более полного рассказа о себе. Неоднократно во время групповой беседы больной иначе представляется, чем в индивидуальном контакте; некоторые черты личности и определенные, важные для него конфликты, открываются легче в групповой обстановке, чем в индивидуальной беседе.<br><br>Основная разница между индивидуальной и групповой психотерапией состоит прежде всего в различии эмоционального климата. При индивидуальной психотерапии этот климат составляет эмоциональную связь между двумя людьми, а в групповой психотерапии эмоциональные связи протягиваются между несколькими членами группы. В группе действуют следующие эмоциональные связи: а) между отдельными членами группы больных, б) между отдельными членами группы персонала (если несколько членов лечащего персонала принимает участие в сеансе), в) между группой больных, как целостностью, и проводящим сеанс или группой персонала, как целостностью, г) между отдельными членами группы больных и проводящим собрание или отдельными членами из группы персонала.<br><br>Эмоциональная связь двоих людей при индивидуальной психотерапии, как правило, более сильна и более стабильна. Наблюдается большая интимность рассказа* отсутствует страх перед лишением свободы, поскольку в каждом удобном моменте можно прервать рассказ. Если с другим человеком существует семейная, эротическая, профессиональная и т.п. связи, тогда эмоции осциллируют: стремление к самостоятельности, свободе приводит к появлению негативных настроений.<br><br>Эмоциональные связи в группе более сложны, что исходит из множества таких связей и в результате того они более слабые и лабильные. Член группы по-разному связывается с отдельными ее представителями в зависимости от актуальной ситуации. Благодаря этому легче можно разрядить свою агрессию, если можно на кем-то опереться, кто актуально разделяет его взгляды.<br><br>Разрядка агрессии не угрожает исключением из группы. В индивидуальной психотерапии больной скрывает свои негативные проявления по отношению к психотерапевту, боясь потерять его.<br><br>В групповой психотерапии страх перед группой ограничивает спонтанность рассказа. Перед группой нужно вести себя таким образом, чтобы добиться ее расположения. Иногда страх перед группой действует возбуждающим путем, мобилизирует тенденции самообвинения, агрессии по отношению к иным членам группы, желание председательствовать. Однако, о больном можно узнать больше в индивидуальной беседе, чем на сеансе групповой психотерапии. С другой стороны, поведение больного в группе проливает более яркий свет на его отношение к иным людям, что часто в собственном рассказе больного бывает ложно представлено. http://www.nervno.ru/Part_N236/ http://www.nervno.ru/Part_N235/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Больные admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N235/ В противоположность относительно стабилизированным подгруппам, состоящим из персонала отделения, подгруппы больных постоянно изменяются. Для социолога эта группа может быть интересна с той точки зрения, что перманентно находится in statu nascendi. Групповая связь между больными, несмотря на относительно короткое пребывание в отделении, образуется, как правило, легко и быстро. У одних больных эта связь более стойкая, у других - более слабая, а некоторые не устанавливают контакта с соседями, изолируются от них в течение всего времени пребывания в больнице.<br><br>По-видимому, сила групповой связи выраженным образом коррелирует с результатами лечения и играет в терапии важную роль. Между больными появляются симпатии, антипатии, специфический стиль контакта между собой и персоналом, кружатся сплетни и иногда весьма меткие замечания в адрес персонала и т.д. Иногда приятельские отношения, установленные в отделении, продолжаются годами, встречаются и проявления любви с последующими супружескими узами.<br><br>Общественная жизнь больных довольно богата, но не всегда доступна врачебному наблюдению. Узнавание больного со стороны его общественной жизни в отделении расширяет психиатрический горизонт. Нередко психиатр удивлен своими скупными сведениями о больном. Кататонический ступор исчезает во время танцев в клубе, шизофренический аутизм сменяется живым откликом на страдание иного больного, а наклонность к краже изменяется в сторону преувеличенной честности при работе в буфете" клуба больных.<br><br>Взаимное психотерапевтическое воздействие больных тоже имеет большое значение; конечно, может случиться, что воздействие будет обозначено отрицательным знаком, но это встречается и среди очень опытных психиатров. Больные вводят новоприбывших в жизнь отделения, стараются облегчить их страдания, рассказывают о собственных переживаниях и слушают чужие рассказы, ценят безобидную шутку и чувство юмора, учатся рассматривать свои проблемы менее серьезно. Может быть слишком смелым является утверждение, что больные лечатся сами и нельзя им мешать в этом процессе, однако при соответствующей атмосфере психиатрического отделения взаимодействие больных играет большую терапевтическую роль.<br><br>Для лучшего изучения общественной жизни больных необходима помощь социолога, но эта жизнь должна сохранить свою интимность, которая составляет условие ее спонтанности. Слишком большое вмешательство, в смысле узнавания этой жизни, соединяется с таковым же процессом воздействия на эту жизнь, что перечеркивает ее спонтанность. Групповая психотерапия, трудотерапия, артистические, игровые занятия и т.д. относятся к формам воздействия персонала на больных, а одновременно к способам лучшего познания пациентов. Тем не менее ни одна из этих форм не исполняет своей роли, если в отделении господствует напряженная атмосфера. http://www.nervno.ru/Part_N235/ http://www.nervno.ru/Part_N234/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Медицинская сестра admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N234/ Одной из основных проблем пациента психиатрического отделения является его эмоциональная изоляция от окружающего мира. Она представляется в различных формах, но всегда соединяется с необходимостью проявления к нему милого отношения, теплой атмосферы и почти материнской опеки. Особенно резко эта проблема появляется у больных шизофренией и по мнению многих авторов теплое отношение к больному составляет наиболее важный терапевтический фактор щзи этой болезни.<br><br>В отделении медицинская сестра, главным образом, успокаивает эмоциональный голод больного. Это возможно истекает из определенных черт личности, предрасполагающих к этой профессии, которую можно, вернее, назвать призванием, чем профессией. При оценке результатов терапевтических методов как психологических, так и соматических слишком мало внимания уделяется опеке со стороны медицинских сестер.<br><br>Работа медсестер протекает в тени, а весь свет сконцентрирован на работе врача. А именно медицинские сестры несут бремя ухода за больным, они должны научиться очень трудному искусству импровизированной психотерапии, т.е. умению решать конфликты, уменьшать болезненное напряжение больного, перелам-ливать его сопротивления, они должны уметь вызвать улыбку на лице больного. Об этом искусстве мало пишется в учебниках по психиатрии, а оно неоднократно более трудно, чем то, что официально называется психотерапией. В тех отделениях, где медицинские сестры пребывают постоянно, а врачи меняются, именно они являются центральными фигурами, т.е. теми, кто создает климат отделения.<br><br>Если же говорить о врачах, то существенное значение имеет их руководящая роль в структуре иерархии психиатрического общества и в результате такой роли их способы мышления и поведения часто резонируют с большим усилением в низших подгруппах. Это положение относится особенно к старшим врачам и к так наз. руководству.<br><br>Известен факт, описываемый в психиатрической литературе, что конфликты между врачами и между врачами и медицинскими сестрами отражаются на психическом состоянии больных. Климат, господствующий среди врачей, проникает в иные подгруппы, а особенно к больным. http://www.nervno.ru/Part_N234/ http://www.nervno.ru/Part_N233/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // "Pecking order" admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N233/ В общественной жизни не только среди людей, но и среди животных наблюдается иерархия власти. Курица с более высоким общественным цензом клюет нижестоящую, что та покорно переносит, но в свою очередь она проявляет агрессию к нижестоящей, чем она, курице. Это так наз. "pecking order" - порядок долбления. Не только агрессия разряжается согласно ступенькам иерархии. Общественное подражание, чаще всего, распространяется в группе по такому же порядку. В конкретной общественной группе врачи находятся выше в иерархии власти, чем больные и, поэтому, их отношение к больному является столь существенным вопросом.<br><br>Об однородности группы свидетельствует способность пользоваться местоимением "мы", т.е. "we feeling". Если в группе образуется граница, разделяющая ее членов на "мы" и "они", тогда вместо одной появляются две группы. Представленная здесь проблема границы между нормой и патологией имеет не только теоретическое значение. Чтобы появилось терапевтическое общество "люди в белом" и "люди в пижамах" должны быть соединены общим местоимением "мы". Если последние остаются "varii", тогда создается отдельная группа, хотя и более многочисленная, но стоящая на низшем уровне общественной иерархии, обозначенная знаком ненормальности.<br><br>"Люди в белом" делятся на три подгруппы. Каждая из них наделена иным общественным и экономическим положением и занимает различную позицию в иерархии учреждения (психиатрической больницы или отделения). Чем выше положение на лестнице иерархии, тем реже становятся контакты с больным. Самую большую часть времени проводят с больным санитары, а меньше всего - шеф учреждения. Это, конечно, касается количества, а не качества контактов, поскольку контакт врача с больным иной, чем таковой же медицинских сестер и санитарок. Такая ситуация для больных довольно плохая, так как чаще всего они встречаются с теми, кто в силу своей общественной низкой позиции, низкой зарплаты может чувствовать себя обиженным, а как указано выше, при "pecking order", свою агрессию может разрядить только на больных, поскольку только они стоят ниже в больничной иерархии. http://www.nervno.ru/Part_N233/ http://www.nervno.ru/Part_N232/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Две границы: персонал - пациент, "нормальный" - "ненормальный" admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N232/ Для образования терапевтического общества необходимо перейти две границы: одну, отделяющую больничный персонал от больных, вторую - отделяющую здоровых от психически больных. Терапевтическое общество должно объединять, а не разделять людей; если в нем самом существуют границы, тогда люди, принадлежащие к этому обществу, автоматически делятся на два лагеря - по одной и другой сторонам границы - "мы" и "они".Траница тоже автоматически увеличивает антагонизм между людьми из противоположных лагерей.<br><br>Переход этих указанных границ - нелегок. Граница, отделяющая врача и вообще больничный персонал от больного, заключается в "самой сущности лечения: кто-то должен лечить, чтобы кто-то лечился. Здесь должно существовать разделение на: действующий субъект и воспринимадщий это действие объект. И кто-то должен верить в умение и добрую волю лечащего. "Закрытые двери", разделяющие "людей в белом" от больных, существовали всегда. Врач издревле, когда медицина была главным образом магией, и позднее, когда она становилась наукой, оставался для больного человеком, обладающим магической властью над его здоровьем и жизнью. Этот элемент веры в магическую мощь врачей не остается без значения для терапии, независимо от того, на чем она опирается - на научных достижениях или только на суеверии. Чтобы сохранить эту веру, врач должен держаться на определенном расстоянии и в изоляции. Если бы двери полностью открыть и больные увидели бы все, что делается за кулисами театра медицины, их вера наверное ослабела бы, а это в свою очередь отрицательно повлияло бы на лечебные результаты.<br><br>Существенный для лечебных результатов элемент веры в магическую силу врача не играет в психиатрии большой роли, а иногда бывает даже вреден. Этот элемент имеет свое значение при неврозах и психосоматических болезнях, а при психозах и так существует так много магических элементов, в результате отрыва от действительности и, поэтому, прибавление еще одного вряд ли могло бы принести какую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, позволяющий дать ему возвращение к действительности, в психиатрии значительно более важный, чем элемент веры в магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью больного, как и каждая власть, прокладывает расстояние, которое должен преодолеть психиатр, поскольку для больного самым важным моментом становится близость врача, на которого он может положиться.<br><br>В психиатрии невозможно отношение субъекта к объекту, которое делит людей на лечащих и леченных. Психиатр и при диагностическом и лечебном воздействии не может ни на минуту забывать, что пациент это субъект, в котором что-то происходит, который переживает, планирует определенным образом эмоциональные отношения к окружающему миру. Психиатр должен помочь больному в его собственном усилии изменения; но сам не может его изменить. Стремление к изменению другого человека противопоставляется его субъективизации. Иными словами - психически больные лечатся сами, а психиатр им только помогает, как говорилось в старой врачебной поговорке: "medicus curat, natura sanat". Эта проблема особенно отчетливо проявляется при неврозах, когда пациент часто требует от врача прописи различных лекарств, процедур, гипноза - одним словом, чтобы врач рассматривал его как предмет, а врач, в свою очередь, знает, что эти средства мало ему помогут, если больной сам не изменит своих эмоциональных реакций, стремлений, планов и т.д. Наверное, такое изменение не зависит полностью от воли больного, так как нельзя управлять своим настроением, чувствами, но тем не менее изменение должно произойти в больном спонтанно.<br><br>Вторая граница, отделяющая так наз. нормальных от ненормальных людей, еще более трудна для перехода, так как отражает глубоко скрытые в человеке тенденции к остракизму - отбрасыванию иного. Достаточно бывает иного цвета кожи, одежды, форм поведения в обществе, чтобы быть отброшенным, оказаться вне гераклитового круга общего мира. Эта тенденция существует и в животном мире. Когда в стаде воробьев появляется альбинос, то серые птицы заклевывают его. Возможно, что для образования общественной группы необходимо прочерчивание границы, отделяющей "общее" от "иного". Агрессия против "иного" защищает общество перед нарушением тождественности. Аналогично каждый живой организм защищается перед инвазией чужеродной биохимической структуры, а анафилактический шок может служить примером такой реакции. Появление границы часто встречается в живой природе; даже в рамках того же организма клетки со сходной функцией и морфологическим строением отделяются от соседних границами соединительной ткани. В каждой социологии - человеческой, животной, растительной - появление группы и границы между группами представляет кардинальную проблему. Что же относится к человеку, то излишне подчеркивать, чем являются в его истории границы, сколько крови пролито из-за них и сколько для них перенесено страданий.<br><br>Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границы между нормой и патологией, считая, что границы между здоровыми и психически больными носят качественный характер, и на тех, которые этой границы не признают, исходя из факта, что невротические и психотические элементы находятся в каждом человеке, а разница между здоровыми и больными носит только количественный характер. Много аргументов говорит в пользу обоих взглядов, но до сего времени ни одного из них нельзя доказать. В конце концов принятие одного или другого взгляда - это только вопрос веры, а в ней все связано с сильным эмоциональным отношением. Это, возможно, одно из наиболее важных решений психиатра: хочет ли он видеть больного как диво человеческой натуры или как отражение собственных, иногда не совсем осознанных переживаний, а в мире больного - трагически гиперболизированных.<br><br>Если же говорить об отношении к больному, то не так важно теоретическое отношение к вопросу границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и усилие, необходимое при сближении с больным и понимании его. Понимание больного всегда связано с желанием сближения с ним и, наоборот, нельзя ничего понять на расстоянии. Собака - наш приятель - понятна нам; ее психология умещается в ясперсовской verstehende Psychologie. С другой стороны, отделяющее людей пространство связано с желанием подчинения одних другим; командир перед тем, как отдать приказ, должен отойти от группы подчиненных.<br><br>В литературе, посвященной терапевтическому обществу, много внимания уделяется двум противоположным позициям - авторитетной и эгалитарной. Первая образуется в тех случаях, когда структура группы сохраняет право иерархии, а следовательно, представляет собой пирамиду, на вершине которой находится руководящий состав, а основание состоит из обычных членов группы. Вторая представляет горизонтальную структуру группы, где все равны, как например в игре.<br><br>Для психиатра, стоящего на позиции острой границы между нормой и патологией, самым важным является возвращение больного к норме и ликвидация в нем таких структур, которые от этой нормы отбегают. Это правильное с врачебной точки зрения стремление не может, однако, связываться с чувством расстояния по отношению к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения эта проблема довольно сложна, ибо желание разрушения всегда связано с отрицательными ( эмоциями, которые отделяют нас от окружающего мира. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В приплыве терапевтического энтузиазма можно вместе с ликвидацией патологических форм переживаний уничтожить и самого больного.<br><br>Сближение, которое представляет собой первое условие правильного отношения к больному, довольно трудное задание. Оно требует от врача большого эмоционального и умственного усилия, а одновременно подвергает его постоянным фрустрациям, как в сфере познания, так и действия.<br><br>Сближение с больным означает усилие, связанное со входом в мир больного, принятием его чувств независимо от их знака, отказ от роли осуждающего, хотя может быть и хотелось бы осуждать. В таком случае больному нужно оказывать постоянную помощь, при одновременном сознании, что эта помощь может быть неэффективной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознанные, проблемы. Узнаем больного через собственное отражение и, поэтому, психиатрию нельзя выучить по книге и лекциям. Это обогащение знаний о самом себе благодаря узнаванию больного, безусловно, представляет собой наиболее великолепный, но и очень утомительный аспект психиатрии. Каждый только до определенной степени принимает сведения о самом себе.<br><br>Психиатрическое познание очень пробабилистично. Иногда кажется, что мы уже находимся у источника загадки, а при следующей встрече вся концепция оказывается ошибочной. Трудно оценить и лечебные эффекты. Приписываем улучшение нашей психотерапии, электрошокам, инсулинотерапии, нейролептикам. В действительности же улучшение в большей мере может наступить в результате сердечного отношения медицинской сестры, приятельских отношений с больным отделения, а может быть и флирта. Творческое начало, имеющееся в каждом человеке, требует собственной оценки его труда. Психиатр осужден на фрустрацию. Чтоо он сделал? Может ли он сказать, что узнал человека или действительно помог ему? Объективность творчества расплывается в субъективных оценках и не помогают даже очень жесткие научные правила, которые должны уточнить цену познавательной и терапевтической деятельности.<br><br>Поэтому отношение психиатра к больному можно определить как амбивалентное. Больной его привлекает, без него он не может обойтись, отношения с так наз. нормальными людьми становятся скучными, они возбуждают в нем чувство раздражения; его привлекает динамика мира больных, но больной его отталкивает, когда он чувствует себя потерянным в мире больших чувств, трагедий, тайн и бессильным в своих усилиях; чувствует, что его эмоции притупляются, что он становится похожим на сторожа в галлерее искусства, который равнодушно смотрит на великие творения мастеров. Он убегает от больного в безопасное место, в вихрь организационных работ, теорий, научных биохимических исследований, физиологических опытов, статистических разработок, где контакт с больным сведен до минимума. Перед тайной, какой является человек, его охраняют диагностические этикетки, готовые схемы истории жизни, готовые концепции этиологически различной природы и ценности, профессиональный язык, с его таинственными греческими и латинскими словами, а в последнее время и английскими, которые создают научную атмосферу. http://www.nervno.ru/Part_N232/ http://www.nervno.ru/Part_N231/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // "ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО." БОРЬБА ЗА "ОТКРЫТЫЕ ДВЕРИ" В ПСИХИАТРИИ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N231/ В современных методах психиатрического лечения большую роль приписывают так наз. "терапевтическому обществу". Пребывание в психиатрическом отделении должно оказывать лечебное действие. Речь идет об образовании групповых связей как среди больных, так и среди сотрудников, а также об установлении связей между персоналом и больным, которые бы положительным образом влияли на ресоциализацию психически больных. Все находящиеся в отделении составляют терапевтическое общество: больные, врачи, медицинские сестры, нянечки, административный персонал и т.д.<br><br>При лечении всех психических нарушений, как в малой, так и большой психиатрии, терапевтическое общество играет большую роль. Даже при глубоких органических деменциях и умственной отсталости оно тоже имеет свое значение. Но особенно оно валено при лечении шизофрении и неврозов. При этих болезнях эмоциональная связь с людьми, а вернее ее нарушение, составляет осевую проблему болезни.<br><br>Интерес психиатров к терапевтическому обществу датируется со второй мировой войны. Почти каждая мировая катастрофа, в результате нарушения общественной стабилизации, акцентирует внимание общества на психиатрической проблематике. Больные становятся более близкими и понятными, поскольку все общество переживает кризис общественной нормы. Во время последней мировой войны и непосредственно после нее в Англии началось психиатрическое движение, известное как "борьба за открытые двери в психиатрии". Его участники добивались уменьшения пропасти, разделявшей психически больного от так наа1 нормальных людей. Больным старались дать максимальную свободу, побуждать, а не препятствовать их инициативе, укреплять в них чувство собственного достоинства.<br><br>Было ли это движение новым? Англичанам послужили образцом терапевтического общества малые английские больницы первой половины прошлого столетия. В этих больницах существовали семейные отношения. Врачи жили в больницах, ели вместе с больными, проводили с ними много времени. Все хорошо знали друг друга. Во второй половине XIX века была принята модель больших психиатрических больниц, в которых совместное проведение времени было невозможным. Это изменение стиля в организации больничной психиатрической помощи согласуется, по времени, с расцветом научного направления в психиатрии - в форме генетических и органических взглядов и логических психологических конструкций, которые старались выяснить этиологию психических нарушений. Сегодня снова появляется тенденция модели малой психиатрической больницы и считается, что общее число коек не должно превышать ста. http://www.nervno.ru/Part_N231/ http://www.nervno.ru/Part_N230/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // "ВТОРАЯ ЖИЗНЬ" ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ЭГОЦЕНТРИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N230/ Персонал, а в первую очередь врачебный, только частично видит и знает все то, что действительно происходит в отделении. Большинство психиатров отдает себе отчет в таком положении дел. Были даже и такие психиатры, которые принимали на себя роль пациента, чтобы ознакомиться с жизнью отделения со стороны больного.<br><br>В отделении между больными устанавливаются приятельские отношения ил|1 антогонизмы, больные успокаивают один другого или наоборот пугают, рассказывают о своей жизни, открывают свои тайны, о которых не говорят врачу. Образуются малые группы, вроде клик, встречаются интриги, борьба за лучшее место в отделении и т.п. Для социолога это общество особенно интересно, так как его члены не только постоянно изменяются, но и происходят из различных общественных групп, страдают различными психическими нарушениями, представляют различные типы личности.<br><br>Иногда вызывает удивление факт совершенно иного поведения больного в присутствии врача и персонала, чем среди одних только пациентов.<br><br>Жизнь в отделении, беседы с иными пациентами, узнавание их страданий и конфликтов постепенно уменьшают эгоцентрическое поведение невротика; он начинает интересоваться другими, а это уже первый шаг к выздоровлению. При индивидуальной психотерапии часто, несмотря на огромные усилия психотерапевтов, больной сохраняет уверенность в своем несчастье, несравнимом ни с кем и ни с чем, а эта уверенность подтверждается до некоторой степени фактом, что столько об этом говорят.<br><br>Беседы с иными пациентами как бы открывают ему глаза на общее человеческое страдание. Он перестает быть один, иные тоже страдают, а может быть даже и больше; в результате контакта людьми, такими же как и он, т.е. больными, он возвращается в общественный круг. Это взаимное воздействие больных имеет то преимущество над воздействием врача, что в этом случае обе стороны - действующая и воспринимающая - соединены общей судьбой, а при психотерапии действующая сторона всегда представляет мир здоровых людей, в каком-то смысле слова лучших, приспособленных к окружающей действительности. Поэтому трудно, иногда, врачу переломить невротический эгоцентризм больного. Эгоцентризм представляет собой специфическую защиту перед миром здоровых людей, в котором люди не страдают, не переживают таких страшных конфликтов, они счастливы. Этот завуалированный образ действительности защищает больного перед принятием ответственности за собственную судьбу: "я так страдаю, так несчастлив, как никто на свете", "никто меня не понимает, рассудок мой изнемогает, ведь никто так сильно не страдает". При таком восприятии себя и окружающего мира трудно больному объяснить, что иные тоже страдают и часто еще сильнее, что большинство его невротических страданий связано с его фальшивыми эмоциональными реакциями и что при определенном усилии он сам мог бы многое изменить. Нельзя перекладывать ответственности за лечение на больного; врач должен принять на себя эту ответственность, хотя ему известно, что результат лечения зависит только от больного, т.е. от степени его изменения. По отношению к иным больным эгоцентрическое поведение больного теряет свой смысл. Они ни в чем не могут помочь, поскольку сами больны. Подчеркивание своих страданий, своей особенности тоже ничего не дает. По отношению к врачебному и иному больничному персоналу пациент может быть более требователен, так как считает, что "я больше страдаю, чем иные, и поэтому больше требую". Между собой больные чувствуют себя как среди своих; это уже не мир здоровых, обязанность которых спешить на помощь страдающим, но чего, к сожалению, этот мир не хочет сделать; отсюда обусловленное чувство обиды по отношению к окружающему миру. Среди больных антагонизм исчезает; эти люди такие же как и больной. Они легче могут понять его, потому что сами страдают, они тоже выбились из колеи нормальной жизни.<br><br>Безусловно, в этих взаимных контактах могут быть и отрицательные стороны, когда больные пугают один другого опасностью своих болезненных симптомов. Однако, превалируют положительные аспекты. Часто невротический больной после нескольких часов, дней или недель пребывания в отделении поправляется, а это улучшение его состояния необходимо приписать психотерапевтическому воздействию атмосферы отделения. Действует и изоляция от невротической внешней среды - домашней или рабочей. Это улучшение более выражено, чем в тех случаях, когда больной выезжает в дом отдыха или в санаторий. Существенную роль играет не столько изменение окружения, сколько само отделение. Эти первые сигналы улучшения появляются иногда раньше, чем персонал приступает к психотерапевтическому или фармакологическому лечению, и этот факт связан с изменением эгоцентрического поведения больного. Больной уже не один на свете среди так наз. здоровых людей, сильных, приспособленных; больной не зовет их на помощь, не просит ни о чем. Одинокое "я" изменяется на "мы". Большинство вопросов между больными, имеющих важное значение для лечебных результатов, разрешается вне участия врачебного персонала. Больше видит средний медицинский персонал, поскольку чаще встречается с больными. http://www.nervno.ru/Part_N230/ http://www.nervno.ru/Part_N229/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // ПРИЮТ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N229/ Социотерапия играет самую большую роль при психозах, особенно шизофренического типа, при которых страх перед окружающим миром наиболее силен. Однако при всех психических нарушениях, даже и мании, при которой увеличенная жизненная динамика способствует более легким контактам с окружающими, существует потребность приюта, убежища, т.е. безопасного места.<br><br>При неврозах проблема "приюта" не такая существенная, как при психозах, особенно острых, тем не менее существуют ситуации, в которых невротик должен на какое-то время найти безопасное место и изолироваться" от своего окружения. Такая необходимость может появиться в тех случаях, когда среда вызывает невротические изменения (например, семейные, рабочие конфликты и т.п.). Временное изолирование от источника конфликта дает возможность оценки со стороны всей сложившейся обстановки. Иногда невротическое беспокойство так сильно, что врач не в состоянии его уменьшить в условиях амбулаторного лечения; то же относится и к пониженному настроению и самоубийственным мыслям. Иногда беспокойство проявляет сам врач, поскольку не всегда уверен в своем диагнозе невроза или же чувствует свое бессилие в лечении тяжелых невротических проявлений. Тогда направление пациента в больницу успокаивает и врача и больного. Трудно дать точные показания для госпитализации невротиков. Как правило, амбулаторное лечение проводится так долго, как это возможно, а лечение в закрытых лечебных учреждениях применяется как ultimum refugiens. Чувство безопасности психиатрического отделения уменьшает не только невротическое беспокойство, но и невротический эгоцентризм. http://www.nervno.ru/Part_N229/ http://www.nervno.ru/Part_N228/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ВОЛЬНОМУ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N228/ Уже более 20 лет тому назад в докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном лечению психических нарушений*, было подчеркнуто, что среди различных лечебных методов наиболее важную роль играет неопределенный элемент, называемый "климатом", "атмосферой" больницы. "Климат" не может быть запланирован ни создан приказом. Он составляет равнодействующую многих факторов, таких как взаимоотношение персон 1ла, удовлетворение своей работой, чувство смысла и справедливого порядка, господствующего в данном учреждении и т.д. Однако самым важным из них, безусловно, остается соответственное отношение к больному, исходящее не из служебной обязанности, а из действительного эмоционального настроения. Роль врачей, особенно занимающих руководящие посты, очень существенная, ибо их отношение к больным неоднократно служит примером для остального обслуживающего персонала.<br><br>Если больной чувствует, что его одобряют, верит в больничный персонал и его усилия, то такая ситуация вызывает у него чувство безопасности и возвращает ему веру в себя и людей. Это чувство безопасности составляет самый существенный фактор в этом, т.н. терапевтическом климате. Безопасность - это защита перед всем злым и неприятным в окружении больного и одновременное обеспечение его основных потребностей. Если в периоде детства у людей или животных наблюдается реакция поиска матери, то именно потому что мать составляет часть окружающего мира, обеспечивает безопасность. Это "теплое существо" неоднократно так нужно в жизни, особенно во время преследующих неудач и несчастий. Такой действительный смысл вложен в слово "приют" (место безопасное от насилия).<br><br>* The UN Technical Report. Expert Committee on mental health, third report 1953; World Health Organization, Genewa, Technical report series. Nr 73, p. 17-18. http://www.nervno.ru/Part_N228/ http://www.nervno.ru/Part_N227/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // ИГРА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N227/ Игра составляет тоже существенный и характерный момент в неофициальной группе. Одной из черт игры является факт, что все делается "понарошку"; можно принимать различные формы поведения, которые не могли бы быть в "серьезных ситуациях", где все становится серьезным и тяжеловесным. Игра выраженным образом контрастирует с весом психиатрических проблем больных, который превышает их силы и приводит к надлому. Падая на дно человеческого страдания, больные легче возвращаются к утраченному равновесию в этой легкой атмосфере "понарошку", чем в нормальной серьезной жизни, как человек перенесший в жизни почти все несчастья может только улыбаться.<br><br>Кроме того, игровая атмосфера позволяет испробовать различные формы поведения, в ней нет такого огромного чувства ответственности как в нормальной жизни. Ребенок в игре может быть "взрослым", подражать родителям, героям своей мечты и т.д. Этот момент пробы различных потенциальных функциональных структур составляет важный воспитательный фактор игры. В случае психически больных игровая атмосфера позволяет им попробовать различные формы поведения, вернуться к нормальной жизни, из которой они были вытолкнуты. http://www.nervno.ru/Part_N227/ http://www.nervno.ru/Part_N226/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // НЕБОЛЬШАЯ ГРУППА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N226/ Психиатрическое отделение носит характер небольшой группы, в которой контакт между людьми непосредственный - "лицом к лицу" ("face to face"). Такие группы делятся на официальные и неофициальные или игровые. В первых - членов группы связывает общее задание, необходимое для исполнения, и поэтому принимаются в расчет только знания, связанные с определенным заданием (такой группой может быть судей-ский коллектив). В неофициальных группах членов группы связывает их взаимный контакт, задания изменчивы и не играют важной роли, человек оценивается только как человек, а не как средство для проведения группового задания. Более важны черты личности, чем знания и способности, связанные с групповыми заданиями. В неофициальных группах можно быть самим собой, в официальных - необходимо приспособиться к предъявляемому группой заданию (например, сохранить важность судьи). Легко догадаться, что группа психиатрического отделения относится к модели неофициальной группы. http://www.nervno.ru/Part_N226/ http://www.nervno.ru/Part_N225/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // СОЦИОТЕРАПИЯ. БОЛЬНИЧНАЯ АТМОСФЕРА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N225/ Третью терапевтическую плоскость составляет социотерапия. Лечебная среда играет важную роль в лечении не только психических, но и соматических болезней. Известно, что в одних больницах пациентов лечат лучше, в других хуже, несмотря на одинаковые терапевтические методы, а может быть даже и лучше в тех больницах, где в конце концов не получают желаемых результатов. Существенным моментом в лечении ока-" зывается самочувствие больного в процессе терапии, которое зависит от неопределенного фактора, так наз. "атмосферы" или "климата" данной больницы. Из повседневного опыта известно, что существуют места, в которых человек чувствует себя хорошо и охотно возвращается туда, а в ниых местах чувствует себя плохо и избегает их.<br><br>Иногда люди изменяются в определенном месте, но остается климат; говорится о "genius loci", который более постоянный, чем люди, составляющие это учреждение. Можно предполагать, что социологические структуры удерживаются дольше, чем психологические, поэтому "ближе церковь, чем поп". Качество "атмосферы" лучше всего определяют прилагательные "холодный" и ,°теплый". Холод отталкивает, человек съеживается, накладывает маску, чувствует себя натянуто, скованно, от иных его отделяет расстояние. А тепло притягивает, в тепле хорошо, свободно, движения плавные, человек чувствует себя "в своей тарелке", может сбросить маску, люди кажутся милыми и дружески настроенными. В "теплой" атмосфере превалирует позиция "до" окружения, а в "холодной" - "от" или "над" окружением; в последнем случае окружение рассматривается как предмет, человек старается руководить им и переделать по своему собственному образцу и плану. http://www.nervno.ru/Part_N225/ http://www.nervno.ru/Part_N224/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Введение admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N224/ Из иных соматических лечебных методов при неврозах можно указать на применение лечения инсулином, электростимуляцией, общеукрепляющими лекарствами, гидротерапией, массажами, гимнастикой.<br><br>Субкоматическая инсулинотерапия (при которой больной в результате снижения уровня сахара в крови находится с сумеречном состоянии, но не теряет полностью сознания; появляются сопутствующие вегетативные нарушения, главным образом, обильное потоотделение), возможно дает хорошие эффекты при длительных неврозах с упорными вегетативными нару^ шениями, например, головными болями, отсутствием аппетита, бессоницей. Иногда наблюдается улучшение при неврозах навязчивых состояний, наиболее устойчивых к лечению.<br><br>Электростимуляция как и инсулиновые комы (кома-тическая форма инсулинотерапии) и большие дозы нейролептиков причисляются к героическому лечению и оставляются для большой психиатрии. Если же доминирующим симптомом является снижение настроения, устойчивое к лечебным препаратам, тогда электрошоки могут принести улучшение.<br><br>Общеукрепляющие препараты в форме витаминов, инъекций биостимина, опотонина, глюкозы с витамином С и т.п. находят довольно широкое применение в лечении неврозов. Безусловно, они оказывают определенное укрепляющие действие, но более суггестивное. Благодаря им больной чувствует себя леченным (в некоторых кругах нашего общества вера в инъекции еще довольно сильная!), а врач успокаивает свое волнение, какое пробуждается в нем в результате его бессилия при невротических симптомах.<br><br>Гидротерапия является одним из наиболее старых методов лечения неврозов, сегодня, может быть неправильно, недооцениваемым. Гидротерапия положительно влияет на нервную систему, особенно на сосудодвигательные нарушения, которые вызывают головные и сердечные боли, парестезии, чувство замерзания пальцев рук и ног и т.п. Кроме того она действует мобили-зирующим образом на больного, уменьшая неврастеническое чувство усталости.<br><br>Массажи и физиотерапевтические процедуры, такие как электризация, показаны при истерических поражениях, при писчем спазме и иных двигательных нарушениях функционального типа. Хотя в случаях конверсии нельзя концентрироваться на нарушенной функции, однако определенные процедуры необходимы, потому что больному кажется, что ему никто не хочет помочь, а к его страданиям относятся несерьезно.<br><br>Общий массаж и гимнастика дают хорошие результаты в общем самочувствии больного, вселяют уверенность в свои физические силы и уменьшают вегетативные нарушения.<br><br>Экскурсии играют важную роль. Больной, хотя бы на короткое время, расстается со своим окружением, может посмотреть иными глазами на различные конфликты издали, что всегда имеет место при общении с природой, а кроме того экскурсии действуют положительным образом на физическое и психическое самочувствие. Усилие, связанное с более трудными экскурсиями и спортом, также действует на основе разрядки скрываемой агрессии. Мобилизация вегетативной и эндокринной системы, связанная с негативными чувствами, в этом случае используется положительным образом. http://www.nervno.ru/Part_N224/ http://www.nervno.ru/Part_N223/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N223/ Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает применение психотропных препаратов. По их мнению применение лекарств унижает обоих партнеров психотерапевтического контакта, если они прибегают к химическим средствам. Это мнение правильно, если пациент долго принимал лекарства и понемногу сделался их рабом. С другой стороны, когда больной требует применения психотропных средств, нельзя отказываться от них, поскольку они могут уменьшить беспокойство, повысить настроение и уменьшить вегетативные нарушения. Применение только психотерапии, в тех случаях, когда можно при значительно меньшем усилии и с большим эффектом достичь того же результата введением лекарственных препаратов, по-видимому, исходит из слишком большой переоценки психотерапевтических возможностей. Иногда психотерапевты лечение хотели бы ограничить только своим воздействием. А между тем, совсем неизвестно, что вызвало улучшение состояния больного. Лечение, как и этиология в психиатрии, многофакторно. Психотерапевтическое воздействие, наверное, среди других методов занимает почетное место в лечении, но не представляет собой единственного лечебного метода в психиатрии.<br><br> http://www.nervno.ru/Part_N223/ http://www.nervno.ru/Part_N222/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // ФАРМАКОМАНИЯ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N222/ Самой большой опасностью психотропных препаратов, безусловно, является их привычное применение, граничащее с наркоманией. Сознание, что при помощи таблетки можно ликивидировать неприятные психические нарушения и в течение некоторого времени чувствовать себя почти счастливым, представляет большой соблазн, перед которым трудно уберечься. Многие люди годами принимают различного типа атарактики и нейролептики, чтобы уменьшить невротическое беспокойство и улучшить самочувствие. В такой ситуации появляется вторичный страх перед отсутствием "чудесного лекарства". Больной без него чувствует себя неуверенно, проявляет беспокойство и все это приводит к сознанию, что он не может жить без своей успокаивающей или возбуждающей таблетки. В капиталистических странах злоупотребление дизлептиками, особенно среди молодежи, стало серьезной общественной проблемой. Эти средства позволяют оторваться от дей-ствителньости, перенестись в мир необычных переживаний. http://www.nervno.ru/Part_N222/ http://www.nervno.ru/Part_N221/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N221/ В зависимости от действия на психическое состояние больного психотропные препараты делятся на несколько групп.<br><br>1. Нейролептики уменьшают напряжение страха и психомоторное возбуждение, вызывают двигательное торможение, напоминающее кататонический ступор, а в крайних случаях паркинсонизм (ларгактил или аминазин, нозинан, трилафон, сильно действующие майжептил и галоперидол).<br><br>2. Атарактики, действующие подобным образом, но в значительно меньшей степени, применяются главным образом при неврозах, поскольку уменьшают беспокойство и сопутствующие ему вегетативные нарушения (элениум, мепробамат, валиум, атаракс).<br><br>3. Тимолептики - лекарства, улучшающие настроение (тофранил или мелипрамин и так наз. ингибиторы МАО - моно-амино-оксидазы - фермента, раскладывающего серотонин и катехоловые амины, как адреналин и норадреналин), а следовательно, действующие возбуждающим образом на функции нервной системы. Хотя ингибиторы МАО (ниаламид, нуредал) направлены на уменьшение депрессивных симптомов в их теоретическом смысле, они не сдали экзамена в практике и остаются далеко позади за тофранилом. Они нашли себе более широкое применение при болевых синдромах и умственной отсталости. Необходимо помнить, что ингибиторы МАО не должны применяться вместе с тофранилом, так как наступает токсическое действие, а были описаны и смертельные случаи при таком лечении.<br><br>Все психотропные препараты увеличивают действие алкоголя и наркотических средств, а поэтому всегда необходимо предостеречь больного перёд грозящей ему опасностью приема алкоголя во время лечения, ч даже при принимании малых колиечств лекарств и алкоголя. Описаны смертельные случаи после питья алкоголя во время такого лечения.<br><br>4. Дизлептики, т.е. галлюциногенные препараты (ЛСД, псилоцибин), субстанции, изменяющие структуру информационного метаболизма, в результате чего изменяется восприятие самого себя и окружающего мира. Некоторые из них действуют в минимальных дозах (миллионные доли грамма). Чаще всего появляются зрительные галлюцинации, сначала только при закрытых глазах; когда доза более сильная - появляются иллюзии и галлюцинации при открытых глазах. Часто бывает явление нарушения схемы тела и окружения, соединение между собой различных нарушений со стороны органов чувств, например слуховые раздражители могут одновременно давать зрительные или осязательные нарушения. Это изменение самосозерцания и окружающего мира у одних обследованных вызывает чувство психической разбитости и угрозы, соединяющееся с бредовым настроением, а у других - восхищение, граничащее с экстазом. Большинство психиатров считает, что дизлептики нельзя применять при лечении, поскольку существует опасность появления шизофрении под их влиянием (такие случаи описывались). Однако некоторые психиатры применяют их как вспомогательное средство в психотерапии. Некоторые переживания, вызванные этими средствами, дают больному новый взгляд на себя и позволяют ему иначе посмотреть и на окружение и на собственные отношения с ним. http://www.nervno.ru/Part_N221/ http://www.nervno.ru/Part_N220/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N220/ В соматической медицине проблема лечения тесно связана с диагностикой. Нельзя начать причинного лечения без правильного диагноза. Лечение, опирающееся на ошибочном диагнозе, может иметь необратимые последствия, например, когда аппендицит лечат как диспепсию. В психиатрии проблема диагностики, хотя бы в современной форме понимания, не влияет существенным способом на планирование лечения. Скорее обращается внимание на доминирующие симптомы, чем на нозологический диагноз. Когда доминируют фобии, независимо от того, при какой болезни они выступают - при эндогенной депрессии, шизофрении, органическом психозе - вводятся препараты, уменьшающие их. Если же на первый план выступают симптомы снижения настроения, тоже независимо от нозологического диагноза, прописываются лекарства, поправляющие настроение. При затемненных формах сознания, независимо от действительного фона, вводится указанный уже люцидрил. То же относится и к иным методам соматического лечения в психиатрии (электростимули-рующая терапия, коматическое или субкоматическое лечение инсулином), а даже и к психотерапии. http://www.nervno.ru/Part_N220/ http://www.nervno.ru/Part_N219/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // ВОЗБУЖДЕНИЕ И ТОРМОЖЕНИЕ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N219/ Современная психиатрическая фармакология пролила новый свет на функции центральной нервной системы. Совместно с нейрохимией и нейрофизиологией она составляет фундамент наших знаний о высшей нервной деятельности. Несмотря на огромные исследовательские усилия эти знания до сих пор недостаточны и хаотичны. Трудно даже привести возможную рабочую гипотезу. До сего времени подтверждается только павловское разделение нервной системы ик ее деятельности на процессы возбуждения и торможения, как на низшем, так и на высшем уровнях. Определенные химические субстанции действуют на клеточную оболочку неврона деполяризирующим образом (т.е. уменьшают разность электрических потенциалов между ее внешней и внутренней стороной и тем самым увеличивают ее проводимость), облегчая, таким образом, появление нервного импульса и его переход с неврона на неврон. Иные субстанции вызывают гиперполяризацию клеточной оболочки неврона (т.е. увеличивают разность потенциалов между наружной и внутренней сторонами клеточной оболочки, а тем самым уменьшают ее проницаемость), действуя тормозящим образом на появление и проведение нервных импульсов.<br><br>Что же касается целостной активности нервной системы, также обозначается разделение на возбуждающие и тормозящие субстанции. Первые улучшают настроение и общую жизненную активность, вторые действуют тормозящим образом. Снижается жизненная динамика (эти лекарства снижают энергетический метаболизм, а поэтому применяются для гибернации), психические процессы притуплены, понижается перцепция боли, болезненные конфликты отдаляются, появляется снижение двигательной активности, особенно основной моторики (связанной с положением тела и эмоциональной экспрессией) вплоть до появления паркинсоновских симптомов.<br><br>Это возбуждающее и тормозящее действие психотропных лекарств некоторые авторы стараются объяснить следующим образом. Считается, что их главным полем действия является ретикулярная формация ствола и промежуточного мозга. Эта система обладает активирующим действием на мозговую кору и таким образом регулирует состояние сознания. Один из психотропных препаратов (люцидрил, центрофенаксин) выраженным образом влияет на состояние сознания (применяется в коматических и сопорозных состояниях), что авторы связывают с его действием на низшие отрезки той же системы. http://www.nervno.ru/Part_N219/ http://www.nervno.ru/Part_N218/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ФАРМАКОТЕРАПИЯ // ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N218/ Примерно с середины текущего столетия психофармакотерапия переживает период бурного развития. Фармацевтическая промышленность концентрируется на продукции психотропных препаратов, которые наряду с антибиотиками составляют самый богатый источник ее доходов. Каждый год на рынок выбрасывается несколько сотен новых психотерапевтических средств. Даже специалист не в состоянии ознакомиться с их названиями, не говоря уж о их действии. Все время печатаются многочисленные работы, посвященные эффективности действия отдельных препаратов. Эти работы в капиталистических государствах неоднократно финансируются фармацевтическими фирмами, что вероятно, влияет, если и не на сознательную, то подсознательную мотивировку в интерпретации результатов. В них применяются различные научные методы, вроде контрольных групп, а именно введение плацебо (нейтрального лекарства) с идентичным, что и исследуемый препарат вкусом и запахом, статистический анализ результатов и т.д. Несмотря на эти методы ежедневные наблюдения не всегда подтверждают научные выводы оценки лекарства. Препараты с очень высокими научными оценками их эффективности оказываются заурядными или по-просту вредными.<br><br>Оценка эффективности какой-либо формы лечения в психиатрии очень сложна ввиду присутствия многочисленных факторов, влияющих положительно или отрицательно на психическое состояние больного. Наблюдения над причинными связями требуют образования изолированных систем, т.е. таких, в которых только один фактор действует на определенную систему, а действие иных факторов исключается или хорошо известно. Применение такой модели в психиатрических исследованиях невозможно. Нельзя исключить разнородных факторов, действующих на человека, а их действие в большинстве своем так же неизвестно, как и действие исследуемого фактора.<br><br>Разногласия, неоднократно встречаемые между научной и практической оценками врачей и больных, возможно исходят, хотя бы в определенной степени, из непригодности указанной модели при психиатрических исследованиях. Как правило, новый психотропный препарат вскоре оценивается большинством врачей практиков. Эта оценка создается на основании клинических наблюдений над больными, которым вводится определенный препарат, и хотя эти наблюдения не исполняют требуемых научных критериев, но зато они целостны, учитывают различные факторы, действующие на больного. Таким образом, врач практик на основании собственного опыта в каждом случае может рассмотреть действие дополнительного фактора, каким является лекарство и, на основании обсерваций определенной группы больных может самостоятельно оценить эффективность препарата. Конечно, этот старый и ненаучный метод оценки эффективности препарата не свободен от различного рода иррациональных предубеждений или энтузиазмов, интуиционных оценок и т.д. В сумме, однако, этот метод более достоверный, чем так наз. научные методы. http://www.nervno.ru/Part_N218/ http://www.nervno.ru/Part_N217/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // НЕСКОЛЬКО ТЕХНИЧЕСКИХ ЗАМЕЧАНИЙ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N217/ Фрейд первый обратил внимание на важность уменьшения напряжения в психотерапии. Он требовал, чтобы пациент во время беседы с врачом находился в лежачем положении, которое способствует разрядке напряжения, свободе мыслей в форме свободных ассоциаций, как это бывает перед засыпанием. Метод свободных ассоциаций был, как известно, сущностью психоаналитического метода. Он заменил первичный, применяемый Фрейдом, гипнотический транс.<br><br>Психотерапевт садится в головах пациента, так чтобы он не видел его, и таким образом больной не видит мимики психотерапевта, т.е. существенного и специфического контакта между людьми. Инородность психотерапевтического контакта определяется уже в самой позиции партнеров контакта: один из них лежит, второй сидит. Лежачая позиция, возможно, способствует свободным ассоциациям, однако это беззащитная позиция. Сидящий человек располагает большими возможностями действия. Нельзя забывать, что Фрейд, перед тем как заняться психинтрическими вопросами, был хорошим неврологом.'При неврологическом исследовании лежачая позиция составляет исходную и при ней легче начать неврологическое наблюдение. Неврологическая обсервация необыкновенно точна, а каждый признак - важен. Из этих признаков, для несведущего часто малозначительных и незаметных, строится гипотеза относительно повреждения структуры нервной системы. Фрейд, вероятно, сохранил свой неврологический imprinting в исследованиях психически больных. Он старался проводить наблюдения, подобные неврологическим; каждый мелкий факт играл свою роль. Иногда мелкие детали, как например ошибочные действия, проливали новый свет на больного. Сновидения, которые обычно быстро вытесняются из памяти событиями повседневной жизни, в атмосфере уменьшенного напряжения и невозможности активного действия (лежачая позиция) приобретают особенное значение. Граница между сном и явью в этой специфической ситуации начинает стираться.<br><br>Отсутствие активности способствует самосозерцанию. Если больной верит врачу, то полученные наблюдения, обычно хаотические, не связанные в логическую структуру. он выбрасывает из себя, сбрасывает маску, как правило необходимую в обычной интеракции с другим человеком. Таким способом расширяется поле наблюдения, пациент обнажается как при неврологическом обследовании в буквальном смысле слова, а благодаря этому детали, невидимые в обычных условиях (когда больной "одет" в буквальном и переносном смысле слова), становятся видимыми.<br><br>Психотерапевт, в первичном понимании Фрейда, как и невролог занимал наблюдательную позицию. Из отмеченных симптомов создавал концепцию о возможном повреждении структуры психики. Вскоре сам Фрейд убедился, что при психотерапии нельзя сохранить нейтральную позицию наблюдателя, а самым важным в этом процессе является эмоциональная связь врача и пациента.<br><br>Стакк Сулливан определил отношение психотерапевта к пациенту как "участвующего наблюдателя" (participant observer), исходя из факта, что наблюдение без нарушений течения явления остается только фикцией. Он отошел от классической лежачей позиции больного, считая ее позицией неравноправия. Психотерапевт в такой ситуации находится "над больным", а больной при нем беззащитен. Сулливан считал, что оба партнера психотерапевтического контакта должны рассматриваться с равной позиции и это равноправие должно быть во всем, а прежде всего в занимаемой позиции при исследовании. Оба партнера сидят немного боком, не совсем напротив себя. Эта позиция наиболее натуральна и с этой точки зрения, вероятно, лучше от лежачей позиции.<br><br>В учебниках и статьях на тему психотерапии много места отводится технической стороне вопроса: как начать беседу, как и когда окончить психотерапию, можно ли проводить соматическое обследование, как управлять явлениями перенесения, как уменьшить сопротивление пациента и т.д. Не поможет и самая лучшая техника, если психиатр не может быть самим собой. Естественность является основным условием психотерапии. Психически больной, как уже многократно указывалось в этой работе, безошибочно чувствует каждую искусственность ситуации.<br><br>Многие психотерапевты считащт, что психотерапия исключает всякие методы соматического исследования и лечения, т.е. врач, проводящий психотерапию, не может соматически обследовать больного, ни прописывать ему лекарств. Если психотерапевт - врач, то несомненно он должен остаться врачом, и не ограничивать свою активность только одним аспектом жизни больного, т.е. его психической жизнью. Врач - психотерапевт всегда должен помнить о психофизическом единстве, столь важном в медицине.<br><br>Больной хочет лечиться. Понятие лечения в глазах общества, особенно польского, связано с физикальным исследованием и прописью лекарств. Нередко случается, что больной, которому было посвящено много часов, жалуется, что вообще не был обследован, ни лечен, поскольку врач не провел соматического обследования и не прописал ему лекарства. Невротические симптомы часто бывают предвестниками соматических болезней, нередко серьезных. Тщательный осмотр больного дает уверенность врачу и возможность исключения соматической болезни, подтверждения диагноза невроза, а не псевдоневроза. Безусловно, можно основываться на результатах исследования иных, возможно более опытных специалистов, но не повредит никому, если врач-психотерапевт еще раз обследует больного.<br><br>Нельзя отказываться от богатого арсенала лекарств, которыми в настоящее время располагает фармакология, - лекарств, уменьшающих напряжение, улучшающих настроение, редуцирующих вегетативные нарушения и связанные с ними болевые ощущения, только потому, чтобы психотерапевтический метод не был "заражен" иными лечебными методами. В таком положении вещей можно усмотреть слишком большое доверие к собственному методу лечения. Лечение в психиатрии складывается из многих факторов, которые умещаются в тех же плоскостях, что и психиатрическая диагностика, а следовательно, в биологической, психологической и социологической. Целебные методы должны применяться сопряженным путем.<br><br>Встречаются больные, которые в течение долгого времени принимают различные фармакологические средства, что при современной наркомании лекарствами нередкое явление. В таких случаях необходимо ограничить или вообще на определенное время прервать их применение, а ограничиться только психотерапевтическим или социотерапевтическим действием.<br><br>Подводя итог замечаниям о психотерапии, можно сказать, что она составляет интегральную часть отношения врач - больной, что каждый врач, встречающийся с больным, а особенно психиатр, должен быть психотерапевтом, что в психиатрии нельзя диагностический процесс отделить от психотерапевтического. Существуют различные методы психотерапии, однако самый важный из них - это соответственное отношение врача к больному.<br><br> http://www.nervno.ru/Part_N217/ http://www.nervno.ru/Part_N216/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Katharsis - очищение admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N216/ Факт, что психотерапия не носит характера обычной интеракции двоих людей, во время которой акция одного встречается сразу же с реакцией другого, облегчает больному высказывание скопившихся в нем чувств. В психотерапии, как и психиатрическом исследовании, функция врача определяется функцией реципиента. Если больной чувствует, что прием позитивен для него, то ему легче сказать все накипевшее, чем в тех случаях, когда больной должен считаться с реакцией иного человека. Психиатр играет как бы роль свободного, но гостеприимного пространства, в котором можно очиститься. Нормально окружающее пространство оказывает определенное сопротивление наглей активности. Наша акция встречается с его реакцией, которая в свою очередь, модифицирует " нашу активность. Это отсутствие сопротивления со стороны психотерапевта способствует более искреннему поведению больного, его высказывания могут принять форму свободных ассоциаций, а его эмоциональные реакции будут менее подавленными. В процессе эффективной психотерапии больной часто переживает чувство очищения, как бы нового рождения, все злое смывается с него. Это важный эффект психотерапевтического процесса, для больного может быть даже драматическим переживанием, прозрением, реконструкцией и т.п. Появление таких симптомов указывает на то, что больной прервал невротический круг и может встать на путь своей индивидуальной эволюции. Чтобы прийти к такому "очищению" (katharsis), необходимо создать соответственную атмосферу психотерапевтических контактов. Уменьшение напряжения - один из важных ее факторов. http://www.nervno.ru/Part_N216/ http://www.nervno.ru/Part_N215/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Осознание admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N215/ Таким образом больной начинает относиться к себе с определенным критицизмом, понемногу начинает понимать собственные эмоциональные реакции, травмы и комплексы, становится психиатром для самого себя. Иногда настоящий психиатр должен этому самодеятельному психиатру помочь, помня однако о том, что в психиатрии осознание возможно только путем переживания данного явления. Никакие объяснения не помогут больному понять собственные переживания, если не попадут на соответственную почву, т.е. если они не представляют собственных объяснений. Больной должен сам прийти к ним, а психиатр помогает ему облечь их в определенные слова. Неизвестно, в какой степени дельфийское "gnothi seauton" ("узнай самого себя") помогает человеку в его жизненных трудностях. Безусловно, он расширяет ясное поле сознания; благодаря упорядочиванию и определенному рационализи-рованию чувства утрачивают свою прежнюю динамику, которая становится значительно большей в темноте неизвестного.<br><br>С другой стороны, по-видимому невозможно все перенести в ясное поле сознания. По-просту объем сознания ограничен и чтобы сознательные процессы могли протекать правильно, подготовительные процессы должны проходить ниже порога сознания. Если бы человек осознал все проявления своей активности, которые сопутствуют таким функциям, как чтение, письмо, то никогда бы не смог ничего написать ни прочесть, поскольку его сознание было бы наполнено функциями, связанными с самым актом чтения и письма, не оставляя места на содержание. Или другой пример: если кто-то, здороваясь со знакомым, осознал в полной мере историю их взаимоотношений, все милые и неприятные их аспекты, то тогда вместо сердечного протягивания руки раз бы ее опускал, а раз протягивал, не в силах принять последнее решение. Функциональные структуры, связанные как с актом письма, так и актом приветствия, закреплены в центральной нервной системе. В сознание проникает только последний результат длинной цепи процессов, которые обусловили последнюю форму поведения.<br><br>При неврастенических комплексах, а еще более при шизофрении, видно, что делается.при расширении поля сознания, когда определенные функциональные структуры, которые нормально должны находиться ниже порога сознания, проникают в него. При неврастенических симптомокомплексах малейшая активность становится трудной и мучительной, так как нарушается автоматизация. В сознание проникают отдельные элементы, которые в нормальных условиях погашаются. Больной слышит различные шорохи и шумы, которые при хорошем состоянии здоровья не проникали в его сознание, задумывается над способом проведения простых действий, который когда-то выполнял автоматически. При шизофрении открываются нормально скрытые эмоциональные механизмы. Если я кому-то протягиваю руку, то в мое сознание не проникают сразу же все воспоминания, связанные с этим человеком; этот акт представляет исходный пункт этих переживаний. У больного же шизофренией обнажается целый сложный механизм эмоционального состояния, поэтому он протягивает и прячет руку, улыбается и смотрит с ненавистью.<br><br>Расширение поля сознания увеличивает неуверенность и колебание, а таким образом реализуется картезианское "cogito ergo sum" (слово "cogito" содержит в себе этот элемент колебания и неуверенности). Только в сознании существует возможность свободного выбора, а поэтому сомнения и неуверенности. Выбор между противоположными функциональными структурами, как уже неоднократно указывалось, является основной чертой всей нервной системы, но только сознательный выбор воспринимается как акт воли. Все иные решения, происходящие ниже порога сознания, вообще не воспринимаются или же воспринимаются как реакции, остающиеся без активного влияния. Таким образом протекают наши вегетативные, автоматизированные функции, эмоциональное состояние, настроение. В процессе психотерапии порог сознания для эмоциональных переживаний снижается уже в результате того, что они являются главной темой высказывания пациента. На них концентрируется его внимание, он старается их проанализировать, прийти к их генезу. Это осознание своих собственных эмоциональных состояний ослабляет их динамику, одновременно давая определенную возможность управления ими. http://www.nervno.ru/Part_N215/ http://www.nervno.ru/Part_N214/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Акцептация admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N214/ Момент акцептации весьма существенен в упорядочивании эмоциональной жизни больного. Человек, чувствующий себя акцептированным, упрочивает свой автопортрет, а его негативные чувства по отношению к самому себе становятся более слабыми. Это, в свою очередь, уменьшает силу негативных эмоций по отношению к окружающим, по правилу однородности эмоционального колорита. Граница между внешней и внутренней средой, если говорить об эмоциональных проблемах, неострая, а колорит по обеим сторонам похожий. Когда чувствуется внутренняя темнота, она же доминирует и около нас, а когда все ясно и светло на душе, то и мир кажется прекрасным. Собственный образ отражает эмоциональный колорит, ввиду более легкой оценки различных эмоций и настроений. Легче всего поправить эмоциональный колорит, поправляя автопортрет. В этом состоит метод выявления у кого-то позитивных эмоций по отношению к самому себе. Улучшение самочувствия, полученное при удачно сказанном комплименте, может изменить негативное эмоциональное настроение на позитивное. Стремление к успеху в значительной степени обусловлено желанием улучшить собственое самочувствие. Благодаря успеху автопортрет проясняется, что положительно влияет на эмоциональный колорит внутреннего и внешнего мира.<br><br>При психотерапии, конечно, не произносятся комплименты в адрес больного, не облегчаются его жизненные трудности, но создается общий климат, способствующий акцептированию самого себя. А если, благодаря этому, поправится его самочувствие, то автоматически изменится отношение больного к окружающему миру. Уменьшение негативных эмоций обуславливает более рациональный анализ собственных эмоциональных реакций и их упорядочивание. http://www.nervno.ru/Part_N214/ http://www.nervno.ru/Part_N213/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Проекция admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N213/ В эмоциональных связях, которые появляются между врачом и пациентом, "отцовский" элемент, вероятно, имеет самое большое значение. На его почве появляются иные эмоциональные связи, которые уже специфичны для психотерапевтического процесса. Психотерапевтический процесс становится анализом своей жизни, анализом в поперечном сечении, т.е. актуальных переживаний, и в ее продольном сечении, т.е. истории жизни до актуального момента, а также и проекции в будущее. Такой анализ одновременно служит и диагностическим процессом. Процесс изучения самого себя не происходит без эмоциональных переживаний. Он влечет за собой ряд как бы эмоциональных разрядов, связанных с переживанием актуальных или давних ситуаций. Эти разряды должны находить отзвук. Отсюда и береться явление перенесения. Больной передает свои чувства психотерапевту. Эмоциональные процессы, которые в действительной жизни не были до конца разыграны или актуально разыгрываются, здесь могут быть наново пережиты и приведены до конца.<br><br>Психотерапевту можно высказать все, что лежит на сердце: злость на супруга, шефа, можно пережить чувство любви к матери или отцу, которого слишком мало было в нашей жизни, искать оправдания для своего отрицательного жизненного балланса или удовлетворения необходимости любить. В зависимости от чувств, актуально переживаемых больным, психотерапевт становится для него заместителем, т.е. тем человеком, который отображает действительный образ в его жизни. Этот своеобразный манекен действительного человека облегчает разыгрывание чувств, которые в прошлом или настоящем времени сделались очагом комплекса. Рассматривание психотерапевта, как замещающего лица, возможно благодаря его "отцовской", акцептирующей роли, создающей чувство безопасности. На психотерапевтических сеансах психотерапевт говорит немного, больной не знает его личной жизни, он встречается с ним только на психотерапевтических собраниях. Психотерапевт представляет собой довольно неопределенную личность, которой легче обрисовать людей своей жизни, чем человеку с определенным лицом.<br><br>Психотерапевт должен ориентироваться в том, кем он, представляется больному в данном моменте. Это нелегкое задание, поскольку неоднократно появляется конденсация сведений о важных личностях, играющих определенную роль в частной жизни больного. Образ отца может соединяться с образом любимого человека или идеала в сексуальной жизни; в отношении к матери может отражаться отношение ко всем женщинам, а в отношении к отцу - проблема отношения к авторитету, соперничеству и т.д. Сложность эмоциональной проекции может быть различной, а психотерапевт должен уметь эту проекцию воспринять и постараться ее упорядочить. Установление порядка очень существенно не только для изучения психики больного, но и для психотерапевтического процесса. Психотерапевт не представляет больному свой способ приведения в порядок его эмоционального "материала", тем не менее этот порядок каким-то образом передается больному. Возможно, что в этом случае действует внутреннее состояние больного, его сознание акцептации и понимания врачом. http://www.nervno.ru/Part_N213/ http://www.nervno.ru/Part_N212/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Доверие admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N212/ Исторический взгляд на формирование роли врача позволяет понять может быть наиболее существенный элемент, а именно, доверие. Вождь должен пользоваться доверием, ему должны верить, иначе его руководство только фикция, опирающаяся на традиции или , силе. Вождь особенно нужен в тех моментах, когда тратится вера в самого себя, в ситуации угрозы и опасности. Тогда вера в близко стоящего человека, могущего защитить, посоветовать, действует мобилизирую-щим образом; человек пересиливает себя и идет вслед за вождем. Вождь репрезентирует интеграционные силы, которые отсутствуют в данной ситуации у его единомышленников. Вера в кого-то сильного, кто может сделать больше, позволяет найти в себе и проявить на деле свои собственные скрытые возможности в особенно трудных жизненных ситуациях. В этом смысле слова "вера творит чудеса", открывает возможности успеха, хотя не всегда это "доверенное лицо" заслуживает на действительное доверие.<br><br>Вождь притягивает существующие в человеке, придавленные внутренней и внешней ситуацией, интеграционные тенденции. Человек, обретший веру, выходит из внутреннего хаоса; к нему возвращаются порядок и возможность планирования будущего. Вера единомышленников действует в свою очередь интегрирующим образом на вождя, придает ему уверенность в себе и принуждает его к ясному формулированию планов. Между вождем и его сподвижниками появляется заколдованный круг взаимной потребности: вождь не может обойтись без соратников, а они - без вождя.<br><br>Вождь, жрец, врач занимаются различными проблемами и в связи с этим действуют каждый на своем поприще. Для первого полем действия является общественная и политическая жизнь, для второго - контакт с неизвестным, а для третьего - контакт с болезнью и смертью. Каждый из них должен предохранить своего "верующего в него" от определенной опасности: вождь - от опасности общественной и политической жизни, жрец - от опасности столкновения с тайной бытия, а врач - перед болезнью и смертью. Каждый из них стоит выше своих приверженцев, они знают и умеют больше их, а прежде всего они представляют людей, на которых можно опереться. http://www.nervno.ru/Part_N212/ http://www.nervno.ru/Part_N211/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СВЯЗЬ. ГЕНЕЗ ВРАЧЕБНОЙ ФУНКЦИИ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N211/ Несмотря на различные мнения о сущности и форме психотерапии, среди ее авторов существует общее мнение о важности эмоциональной связи между больным и психотерапевтом. Независимо от длительности психотерапевтического процесса, с регулярными встречами с больным или временными, случайными контактами, сила эмоциональной связи имеет решающее значение в ее эффективности. Этот эмоциональный элемент существует в каждой связи врача с больным, но в психотерапии он составляет сущность лечения.<br><br>Чтобы понять важность этой связи, необходимо осознать генез специфического контакта двоих людей - врача и больного. Среди многих форм межчеловеческих отношений эта связь наиболее старая. В более простой форме врачебная функция исполняется родителями, особенно матерью. Матери занимаются детьми и, по возможности, лечат их. Этот тип "врача" - матери или отца - можно встретить и в животном мире.<br><br>По мере образования больших общественных групп врачебная функция переходит с родителей на чужих людей. В первобытных формах общественной жизни вождь соединял в себе функции врача и жреца. Он защищал членов группы перед смертью и неизвестностью. Однако вождю нужны были здоровые люди и вскоре функция вождя отделилась от функции жреца и врача. Со временем и последняя разделилась на две отдельные, из которых одна занималась телесным, а другая психическим здоровьем. В человеке нельзя отделить психическое от соматического и поэтому в функции врача осталась забота о психическом состоянии больного. http://www.nervno.ru/Part_N211/ http://www.nervno.ru/Part_N210/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Автономия больного admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N210/ Каждый врач стремится улучшить состояние здоровья больного. Это стремление проявляет и каждый психотерапевт. Однако это действие не может быть слишком прямолинейным. Хотя предложенная форма активности становится часто собственной формой (в этом и состоит процесс интернализации, столь необходимый в воспитании), однако психотерапию нельзя рассматривать как воспитательный метод. Существенная разница между психотерапией и процессом воспитания состоит в особенном учете автономии другого человека. Это положение не исходит из более гуманного подхода психиатров к больным, а из повседневной профессиональной практики, которая учит, что чем более хочется изменить другого человека, тем хуже это получается; обостряются болезненные проявления, усиливаются невротические эмоциональные состояния, нарастает сопротивление по отношению к врачу. Решение изменить поведение должно быть собственным, может быть потому, между прочим, что здесь речь идет не о внешних формах поведения, а более глубоких, закоренелых проблемах, гнездящихся в психике больного. Поэтому и проблема психотерапии представлена здесь с точки зрения принятия решения, но безусловно, это не единственная точка зрения, а психотерапию можно рассматривать и с иных позиций. http://www.nervno.ru/Part_N210/ http://www.nervno.ru/Part_N209/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // ИЗМЕНЕНИЕ БОЛЬНОГО. РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОЦЕССА РЕШЕНИЯ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N209/ При психотерапии стремятся к изменению больного. В нем должно что-то измениться для того, чтобы он перестал мучить себя и других. Однако нельзя применить непосредственный натиск в форме жизненных поучений, награждения доброго и осуждения злого. Чем больше требуют от больного, тем менее он выполняет эти требования, больной защищается сознательно или бессознательно, оказывает сопротивление.<br><br>Это сходно со случаями импотенции или бессоницы: чем больше хочется, тем меньше удается. Здесь также проявляется правило автономии. Влияние на другого человека может происходить только путем изменения в нем самом. В случае психотерапевтического действия нельзя собственное решение перенести на больного, он сам должен его принять.<br><br>Рассматривая психотерапию как реконструкцию процесса решения, можно выделить в ней как бы три поля: поле сознательных функциональных структур, поле автоматизированных функциональных структур и поле подавленных функциональных структур.<br><br>При каждом сознательном решении появляется момент неуверенности, связанный с выбором между двумя потенциальными, но противоположными функциональными структурами. Обе относятся к потенциальным структурам; с момента выбора одна из них принимается, а вторая отбрасывается.<br><br>Отброшенное решение в течение определенного времени остается в сознании и нередко составляет источник беспокойства. Это решение может оцениваться положительно и тогда больной жалеет, что не поступил именно таким образом, не выбрал то, что отбросил. Иногда это решение может оказаться плохим и тогда больной сам обвиняет себя, что мог подумать о чем-то неправильном и недостойном. Решение является моментом, в котором из двух возможностей одна реализуется в форме определенной активности, а другая остается внутри, в результате чего оценивается как более собственная и близкая, чем та, которая стала частичкой окружающего мира в результате ее осуществления. Беседа с врачом дает больному, возможность высказаться об этой отброшенной возможности. Рассказ можно рассматривать как определенную форму активности, благодаря которой все скрывающееся внутри выливается наружу. Таким образом уменьшается раздвоение между внутренним и наружным, между переживаемым и исполняемым.<br><br>Иным образом представляется ситуация в случае автоматизированных функциональных структур. Человек не отдает себе отчета в моменте принятия решения. В результате частого повторения процесс решения происходит вне сознания. Тем не менее эти решения могут иметь невротическое действие как в случае закрепленных негативных эмоциональных настроений ("закоренелые чувства"). Когда при психотерапии больной осознает процесс принятия определенного решения, что именно тот, а не иной способ переживания имеет место, тогда, поддерживая соотвествующее решение в сознании, легче может им управлять и изменять, чем в случаях его автоматизации и нахождения его вне сознания. Неврозы, вызванные последствиями фальшивого и закрепленного решения, как бы заменяются в процессе психотерапии неврозом самого решения, необходимостью борьбы с функциональной структурой, укрепленной и автоматизированной, и замещения ее новой и лучшей в том смысле что она не дает невротических последствий.<br><br>Третье поле действия относится к подавленным структурам. По Фрейду психоаналитики правильно оценивают подавленные структуры, находящиеся вне сознания, как боле динамические в своем действии, чем сознательные. В ясном поле сознания существует всегда определенный критицизм по отношению к переживаемому, а поэтому существует возможность выбора. В темном поле сознания этот элемент отсутствует, человек охвачен тем, что происходит и чего полностью нельзя себе представить. Здесь нет возможности выбора, человек делается рабом подсознательных функциональных структур.<br><br>Экспериментальным путем силу функциональных подсознательных структур можно показать на постгипнотических приказах или же при применении под-пороговых раздражителей. В первом случае приказ гипнотезера, данный в гипнотическом трансе, исполняется уже после возвращения в полное сознание, причем исполнитель приказа не отдает себе отчета в том, что исполняет чье-то приказание и уверен, что данная активность производится по собственному желанию. Во втором случае, подпороговые раздражители, несмотря на то что не доходят в сознание, влияют на формирование решения (например рекламы, показываемые на телевизионных экранах в течение более короткого времени, чем это необходимо для сознательной перцепции, сильнее влияют на реализацию, чем обычные рекламные средства).<br><br>Подавление справедливо считается патологическим защитным механизмом. Хотя сознание и освобождается от травматического переживания, которое угрожает правильному функционированию, однако одновременно то же переживание в темном поле подсознательного процесса приобретает более сильное значение. Поскольку ему нельзя сознательно противодействовать, его невротическое действие значительно сильнее. Основным терапевтическим моментом классического психоанализа является осознание подавляемого в сознательной деятельности. http://www.nervno.ru/Part_N209/ http://www.nervno.ru/Part_N208/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // Расширение поля сознательного решения admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N208/ Нельзя забывать об автономии больного. Нельзя без нарушения всей системы повлиять на образование процесса решения; система сама по себе должна выбрать, что она должна сделать. Даже в технике нельзя принудить самоуправляющийся аппарат производить действия вопреки установленной для него программе, если только вообще изменить всю его конструкцию. Тем более это невозможно у живых самоуправляющихся организмов, а особенно такой сложной системы, как человек. Можно, конечно, принудить человека к такому или иному поведению, но принятие им решения в таком случае будет вынужденным, не собственным, приказанным извне. Натиск общественного окружения принуждает человека с самого раннего возраста к этим чужим решениям, из которых многие становятся его собственными. В этом состоит процесс интернализации, такой существенный в общественном воспитании человека.<br><br>Человеческая автономия представляет собой не биологическую, а общественную автономию, т.е. процесс управления в значительной мере обуславливается общественными порядками и трудно отделить собственные решения от решений окружающего общества.<br><br>Психотерапевтический процесс не принадлежит к воспитательному процессу, хотя некоторые именно так рассматривают его. Они считают, что больного нужно научить правильному поведению (здоровому), а отучить от злых форм поведения (болезненных). Таким образом, можно воспитывать больных, награждая добрые и порицая злые формы их поведения. Этот метод, основанный на обусловливании, применяется некоторыми психиатрами. Несмотря на то, что воспитательные элементы, безусловно, входят в состав целостности психотерапевтического процесса, однако не то составляет его сущность.<br><br>Необходимо установить, в какой степени невроз отражает бунт против прессии общественного окружения, необходимости принятия неправильных решений в результате такого бунта, или же, иначе говоря, в какой степени это решение появляется у больного под влиянием неполной интернализации. Чтобы остаться в кругу нормальных людей, больной неврозом должен подавлять в себе все то, что в этом кругу недопустимо. Он чувствует, что борется из последних сил, держит себя на поводке, боится, что взорвется, сойдет с ума, умрет и т.д. о<br><br>Проблема неполной интернализации или бунта против прессии окружения появляется и в иных психических нарушениях. Алкоголик или наркоман притупляют чувство несогласия между тем, чего бы хотелось, а тем, чего можно достигнуть, при помощи ошеломляющих средств. При шизофрении появляется взрыв того, что было подавлено. В депрессивном состоянии человек гибнет под прессией общественной нормы поведения, особенно того, что в ней было йнтернализировано (superego и его сознательная часть - совесть).<br><br>При психосоматических болезнях бунт против всего, что было принуждением извне, отражается на физиологических функциях, приводя неоднократно к необратимым изменениям.<br><br>Навязывание дополнительных норм в такой ситуации, по-видимому, вредно. При психотерапии, как и в ином психиатрическом исследовании, необходимо стремиться к акцентированию того, что было отброшено у больного, что составляет источник его бунта против внешней действительности. Психиатра более интересует другая сторона медали, нежели внешние факты, не маска, которую человек- вынужден носить в жизни, а все то, что под ней скрывается. Эта целостная акцептация, а не только внешних факторов, облегчает больному реконструкцию своего процесса выбора. Извлечение подавленных функциональных структур в процессе психотерапии и их акцентирование уменьшает эмоциональный заряд, связанный с их подавлением. Больной становится, благодаря этому, более свободным в принятии решения, не делает всего через силу.<br><br>В этом понимании психоанализ был бы наиболее правильной формой психотерапии, поскольку при нем врач стремится освободить то, что было подавлено. Конечно, не все то, что было в моменте принятия решения отброшено, становится подсознательным. Часто слишком хорошо человек знает свою другую сторону медали и наложенная маска неоднократно мешает ему. Schizis между тем, что наружи, и тем, что внутри скрывается, часто становится причиной невротических конфликтов.<br><br>Большая часть принятых решений в результате своего повторения подвергается автоматизации, т.е. они предпринимаются бессознательно. Определенные способы поведения и переживаний, которые подвергаются автоматизации, становятся закрепленными чертами личности. Например, в результате различных переживаний кто-то может постоянно реагировать агрессией или избегать трудных ситуаций, страдать по поводу чувства вины или обиды и т.д. Эти реакции, неприятные для окружающих и самого человека, становятся привычными. Он уже не помнит, когда и как появился выбор именно такого поведения в данной ситуации; решение возникло вне поля сознания.<br><br>В процессе психотерапии больной может припомнить, как формировались у него эти реакции, почему появилась именно такая форма его поведения и переживания. Извлечение того, что сделалось бессознательным актом в результате автоматизации, может привести к тому, что процесс принятия решения будет протекать снова при участии сознательного акта. Это можно назвать терапевтическим регрессом, поскольку происходит возвращение к тому периоду жизни больного, в котором появился данный способ поведения и переживания. Это обусловливает, хотя бы до некоторой степени, зависимо от эмоционального напряжения, связанного с данной активностью, пересмотр решения, избрание иной формы переживания. Можно повлиять только на то, что остается в поле сознания; автоматизированные и автономные действия находятся вне сферы сознательного решения или - иначе говоря - вольной воли.<br><br>Психотерапевтический процесс должен расширить возможность свободного выбора. Это до некоторой степени нервирующее действие, так как при расширении поля свободного выбора решения увеличивается беспокойство. Каждое сознательное решение связано с колебанием и чувством беспокойства. Психотерапевтический процесс для больного является не только приятным сеансом, он требует от него большого усилия. Говорится о неврозе "перенесения", т.е. неврозе, вызванном самим психотерапевтическим процессом, а одна из причин, вызывающих этот специфический невроз, это осознание до сих пор неясных, автоматизированных решений.<br><br>Подавление<br><br>Психоаналитики, изучая содержание подсознания, концентрируются прежде всего на том, что в него было спихнуто, ибо угрожало правильному функционированию ego, т.е. сознания. Подавление или вытеснение в подсознательный процесс исполняет роль защитного механизма, благодаря которому сознание защищается перед всем, что для него опасно, что угрожает чувству собственной ценности, затемняет собственный образ, что наконец, угрожает интеграции сознательных процессов. Таким образом в подсознание спихивается, например, чувство ненависти к близкому человеку, поскольку оно направлено в собственный образ и угрожает интеграции сознательных эмоциональных состояний.<br><br>Наиболее выраженно такие спихнутые формы переживания и поведения проявляются при шизофрении. Больные удивляют ими окружение. Шизофреническая дезинтеграция служит самым лучшим доказательством, что подавление действительно является важным защитным механизмом.<br><br>Фрейд показал, как подавление проявляется иногда в сновидениях и ошибочных действиях. Частое забывание снов защищает сознание перед дезинтегрирующим действием содержаний, проявившихся в сновидениях. В процессе психотерапии, особенно проводимой по психоаналитическим показаниям, врач стремится показать эти подавленные психические настроения, исходя из правильного положения, что находящиеся вне сферы сознания, они обладают большей силой невротического действия, чем сознательные процессы. Это исходит из автономии бессознательных процессов с самоуправляющей системой. В них нет свободы выбора, какая существует в сознательных процессах. В них содержится ananke греческой трагедии, которая может только тогда ослабнуть, когда будет поставлена в круг света полного сознания.<br><br>С другой стороны, осознание всего, что укрывалось в подсознании, угрожает интеграции сознательных процессов (функциям ego). Поэтому в психотерапии необходимо соответственное эмоциональное отношение к больному. Он должен себя чувствовать безопасным в присутствии своего врача, далее в тех случаях, когда все его сознание подавляется гнетущим чувством опасности. Становится понятным, почему психиатр не может выступать в роли судьи. Он должен все время подкреплять чувство достоинства больного, его авторитет и таким образом врач противодействует дезинтегра-ционным факторам, появляющимся в процессе психотерапии. http://www.nervno.ru/Part_N208/ http://www.nervno.ru/Part_N207/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // О ЧЕМ ГОВОРИТЬ? СВЯЗЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССОВ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N207/ Первые беседы с больным не представляют трудностей. Как правило он охотно рассказывает о себе, о своих жалобах, а позднее, при определенной направленности беседы, об истории своей жизни и хлопотах. Эти беседы не отличаются от обычного психиатрического исследования. А вообще-то, отдельные психотерапевтические исследования пахнут искусственностью. Каждый психиатрический контакт связывается с психотерапевтическим действием, хотя не всегда с положительным знаком. С другой стороны, в процессе психотерапии врач все более узнает больного и психотерапевтический процесс становится одновременно диагностическим процессом.<br><br>Если, однако, большинство психиатров чувствует себя свободно во время первых бесед с больным, то в последующих беседах, особенно при их предварительном запланировании, через короткие и регулярные промежутки времени с установлением часового контакта, врач как бы теряет уверенность в себе, не знает, о чем еще спросить. Задают себе вопрос, о каких проблемах можно еще побеседовать с больным и как установить ход такой беседы.<br><br>Планирование сеанса уменьшает его спонтанность и часто бывает причиной двухсторонней фрустрации: психиатр недоволен, что ему не удалось реализировать психотерапевтического сеанса по намеченному плану, а больной недоволен врачом, который не позволил ему высказать все наболевшее.<br><br>Вопрос: "что делать?" утрачивает свой невротический характер, когда более смело поверить больному и дать ему инициативу в беседе, а свое участие ограничить его выслушиванием. Повседневная жизнь редко Дает возможность свободной беседы о самом себе, и поэтому сам факт, что нашелся человек, охотно слушающий, а еще при том и специалист в области человеческих конфликтов, действует на больного стимулирующим образом. Если и случится момент хлопотливого молчания, то необходимо по-просту помолчать. Чаще всего в таких моментах пациент переживает внутреннее сопротивление перед высказыванием каких-то очень важных для него проблем. Слишком быстрое прерывание молчания освобождает его от необходимости исполнения трудного решения: сказать или нет? Тогда он охотно присоединяется к теме, предложенной врачом.<br><br>Вопрос "что делать?" становится неактуальным, когда психотерапевтический процесс рассматривается параллельно с диагностическим. Беседа с больным в таких случаях направлена на дальнейшее изучение его истории жизни и его актуальных переживаний. Перед собой врач ставит конкретные задания. Если же оба процесса рассматриваются отдельно, тогда после окончания диагностической части исследования врач заходит в тупик в терапевтической части. http://www.nervno.ru/Part_N207/ http://www.nervno.ru/Part_N206/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // TRANSFERENCE И COUNTERTRANSFERENCE admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N206/ В психотерапевтической литературе много внимания уделяется так наз. неврозу перенесения (transference neurosis) и обратного перенесения (countertransference). Первым страдает пациент, а вторым* - психотерапевт. Этот невроз состоит в проекции собственных конфликтов на партнера контакта, который становится репрезентантом важных людей в истории жизни; он становится замещающей фигурой отца, матери, любимого человека и т.п.<br><br>Легко можно угадать, что чаще встречаются неврозы перенесения, чем неврозы обратного перенесения. Психотерапевт слабее переживает всю ситуацию, чем пациент. Тем не менее они встречаются, особенно у начинающих психотерапевтов, у которых эмоциональное отношение к этому процессу и стремление к терапевтическому успеху значительно большие, чем у опытных врачей.<br><br>Появление невроза перенесения или обратного перенесения, по-видимому, в значительной мере зависит от необычной ситуации, появляющейся при длительных психотерапевтических контактах. Такой контакт не встречается в ежедневной ситуации; не на чем опереться, нет соответственных образцов, появляется что-то вроде общественной пустоты, в которую легче направить свои проблемы, чем при встрече с человеком с определенной общественной ролью. Для родителей - ребенок, для начальника - подчиненный, для коллеги - коллега, для сексуального партнера - любовник или любовница.<br><br>При психотерапевтическом контакте роли тоже определены: один из участников - врач, а второй - больной, но когда этот контакт растягивается на многие часы, то роли как бы стираются. Они перестают отвечать обычным моделям поведения врача и пациента. На месте врача появляется фигура матери, отца, любимого человека, приятеля и т.д. Психотерапевт тоже может аналогично заместить важные лица из истории своей жизни, а в этом и состоит обратное перенесение. Это положение встречается редко и психотерапевт принимает соответственную для себя роль и сохраняет необходимую асмосферу и критический взгляд на всю ситуацию.<br><br>В общественных контактах никогда не встречается совершенно новый человек, поскольку он устанавливается около уже известного. В самом раннем периоде развития все общественное окружение редуцируется до матери (или человека, исполняющего ее роль). Постепенно общественные контакты становятся все более широкими и более разнородными, но всегда новые задевают за старые. Это общее правило познания окружающего мира - не только общественного, по которому новое должно соприкасаться со старым, как говорится "nihil novi sub sole".<br><br>Если люди, устанавливающие взаимный контакт, не знают друг друга, т.е. их не связывают определенные общественные связи, требующие исполнения определенной роли, тогда они располагают большей свободой действия в появившейся ситуации. Эти люди могут идентифицировать партнера с различными лицами, встречавшимися в их жизни, на их поведение могут влиять различные жизненные ситуации, а факт, что партнер - чужой человек, облегчает искренность рассказа о себе. На этой же основе люди в пути охотно рассказывают о себе случайно встреченным пассажирам. http://www.nervno.ru/Part_N206/ http://www.nervno.ru/Part_N205/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N205/ До сего времени ведется спор, что можно считать психотерапией - элемент психического воздействия, существующий в каждом контакте врача с больным, или же длительное и частично планированное воздействие, специфичное для психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что более рациональной можно считать первую тезу, нельзя не принять во внимание и второго положения, репрезентированного, главным образом, психотерапевтами - "специалистами"", так как регулярные к длительные контакты врача с больным создают новые проблемы и вызывают иную специфичность, чем случайные и спонтанные контакты.<br><br>В этой sensu stricto психотерапии контакты врача с больным не должны быть короче 45 минут и не реже, чем раз в неделю (в классическом психоанализе они ежедневны).<br><br>Обычно психотерапевтическое лечение продолжается несколько месяцев. В сумме десятки, а иногда и сотни часов психиатр пребывает со своим пациентом.<br><br>Рассматривая различные человеческие контакты, трудно найти похожие. Безусловно, не только в психотерапевтической связи встречается потребность понимания другого человека и несения ему помощи по мере собственных сил и возможностей.<br><br>Люди делятся своими проблемами в различных жизненных ситуациях и, нередко, с положительным для себя эффектом. С этой точки зрения психотерапевтическое воздействие неспецифично. Специфичность ограничивалась бы только большим умением понимания другого человека и избежания негативного воздействия, что требуется от психиатра. Если же контакт регулярный и продолжается так долго, то появляется новая ситуация, не встречающаяся в повседневной жизни.<br><br>Конечно, существуют и более постоянные, более сильные контакты, как например с детьми, между сексуальными партнерами, приятелями и др. Неоднократно больной сравнивает с ними свой контакт с врачом. В таких случаях врач как бы замещает важного человека в жизни больного (отца, мать, приятеля, сексуального партнера и т.д.), отсутствие которого остро чувствует больной. В сумме, важные лица в жизни больного наверное проводят с ним больше времени, чем психотерапевт, но это время посвящено не только психическим проблемам; их связывают с больным различные и изменяющиеся эмоциональные связи, а их взаимные контакты служат различным целям. При психотерапевтическом контакте встречаются два чужих человека, один из которых ищет помощи, а второй ее оказывает; все концентрируется на проблемах больного и ни о чем больше нет разговора. Эта связь временная; больной может не приходить к врачу, ничего не связывает его с психотерапевтом, чего нет при иных связях с людьми, даже относительно поверхностных, хотя бы между знакомыми.<br><br>Особенность психотерапевтического контакта нередко бывает источником беспокойства, как у больных, так и у врача, особенно если этот контакт устанавливается впервые. Это беспокойство можно выразить в вопросе: что делать в течение этих совместно проводимых часов? Поэтому в перерывах между одним и другим психотерапевтическим заседанием, как пациент, так и врач часто возвращаются в мыслях, а даже сновидениях к своим встречам, планируя их следующую беседу. Встречи становятся основной темой их переживаний, которые более сильны у больного, нежели врача. Пациент выступает в роли просящего, а просящий всегда переживает сильнее ситуацию, чем помогающий. Это снова проблема наклонности поверхности контакта; дающий находится выше просящего, а в результате самого факта нахождения выше слабее переживает создавшуюся ситуацию ("легче дать, чем попросить"). http://www.nervno.ru/Part_N205/ http://www.nervno.ru/Part_N204/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // ЛИЧНОСТЬ ПСИХИАТРА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N204/ Из различных элементов, действующих на психическое состояние другого человека, самым существенным становится эмоциональная связь, появляющаяся в процессе пробы такого действия. Поэтому особенно важно, чтобы с самого начала обучения психиатр наглел правильное отношение к больному. Безусловно, определенные черты личности врача могут облегчить или затруднить такие поиски. Например, деспотическим людям, агрессивным, эмоционально холодным труднее найти в себе соответственное эмоциональное отношение к больному, чем людям толерантным, спокойным, чувствительным.<br><br>Нельзя, однако, сказать, что определенные черты характера исключают возможность работы в области психиатрии.<br><br>Больным отвечают различного типа психиатры; одни больше верят решительным и даже деспотическим психиатрам, другие чувствительным, а третьи предпочитают холодных и рациональных. Существует как бы специфический естественный отбор, обуславливающий оптимальные условия взаимного психического воздействия. В наших условиях психиатрической службы здравоохранения больной редко может выбрать себе психиатра. А если это возможно, то можно видеть, что определенные типы больных группируются как бы около определенных типов психиатров. По-видимому, этот специфический "естественный отбор" сходен с естественным отбором в сексуальной жизни, когда в своем партнере хотят найти взаимно дополняющие черты. Человек спокойный и скромный ищет партнера властного, печальный - веселого, эмоционально холодный - теплого, изменчивый и хаотичный - постоянного и систематичного. Неизвестно, как такой отбор по правилу "les extremes se touchent" влияет на процесс психотерапии. Во всяком случае он обуславливает длительные связи больного с лечащим врачом. http://www.nervno.ru/Part_N204/ http://www.nervno.ru/Part_N203/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // МОРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N203/ Вопреки евангелическому приказанию: "не суди, да не будешь осужден", люди очень часто любят судить других. Они делят своих подсудимых на добрых и злых, умных и глупых, симпатичных и неприятных и т.п. Благодаря проведенной оценке возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу. Нелегко определить, на какой основе создается эта оценка. По-видимому, способность ее формулировки появляется уже очень рано; известно, что грудной ребенок протягивает ручки к одним и прячет их перед другими, защищается криком. У животных тоже наблюдается способность проявления различных оценок. Безусловно это зависит от приобретенного опыта. Избегают встреч с представителями общественного мира, которые могут принести с собой опасность, боль, неприятность, а ищут встречи с теми, которые могут принести радость и успокоение.<br><br>Выбор принимается на основе вероятности - с чем могу встретиться при контакте с данным представителем окружающего мира. Решение такого типа принимается, конечно, не только по отношению к общественному окружению, но и всем окружающим предметам, однако наиболее сложные, а одновременно и наиболее формирующие специфическую систему вероятности, являются решения, относящиеся к окружающему миоу. Эта система вероятностей всегда остается только вероятной и поэтому укрепляется под влиянием системы решений общественной среды. Принимаются готовые формулы, опирающиеся на опыте иных людей. Таким образом можно войти в готовую систему вероятностей; заранее известно, к каким людям можно приблизиться, а которых нужно избегать или бороться с ними. Эта система может относиться как к людям, так и формам их поведения. Определенные люди всегда обозначаются знаком плюс или минус (например в результате принадлежности к одной или совсем противоположной общественной группе). Определенные способы поведения как бы сигнализируют об определенном знаке для обозначения человека, например, некоторые формы поведения приговаривают человека к общественному порицанию.<br><br>В этой общественной системе психиатрические пациенты, чаще всего, обозначаются знаком минус, как "varii", а это положение с особенной силой проявляется относительно пациентов большой психиатрии. Персонал психиатрических учреждений переламывает эту общественную систему вероятностей и вместо отдаления приближается к психически больным. Однако остается система, по которой оцениваются различные формы поведения. Если можно принимать больных как больных, то трудно переносить некоторые формы их поведения и переживания. Эта толеранция больше по отношению к пациентам большой психиатрии. Факт, что они совсем "иные", позволяет на иное отношение, без больших требований; они не отвечают за себя, им все позволено. Такой "льготный тариф" всегда для человека унизителен, поскольку исходит из признания его неполноценности.<br><br>Больные малой психиатрии умещаются еще в границах общественной группы, т.е. нормальных людей, и по отношению к ним труднее применить льготы. К ним невольно предъявляются претензии, осуждается их способ поведения, который вредит не только им, но и их близким. Видно, как их закоренелые травмы, ненависть к близким, скрытые деспотические тенденции, чувство обиды и т.п. отражаются на их состоянии здоровья. Хотелось бы им сказать: "необходимо измениться и тогда болезнь пройдет". Безусловно, невротическую проблематику можно рассматривать в моральных категориях. Факт, что чувства обиды, вины часто появляются при неврозах, указывает на то, что сам больной гиперчув-ствителен к этой проблематике, он ищет справедливой оценки для самого себя и снятия с себя греха. Однако врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает.<br><br>Поможет ли больному, когда он узнает, что его ненависть причинилась к появлению головных болей или язвы желудка, если он не может побороть в себе этого чувства! Тем не менее раздражающим образом действует этот вред самому себе. В большой психиатрии позиция судьи исчезает, а все кладется на счет болезни - больной не несет ответственности. В малой психиатрии с этим настроением необходимо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то, что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а поэтому и с негативным эмоциональным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами.<br><br>Позиция судьи отходит на задний план, когда более глубоко врач входит в мир переживаний больного, узнает его историю жизни. Тогда лучше можно понять эмоциональное состояние больного и пропадает охота его судить за эти вредные для него самого способы переживания. Несмотря на то, что в психиатрии "нет выше силы, как все прощать и забывать" ("tout com-prendre c'est tout pardonner"), трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению. http://www.nervno.ru/Part_N203/ http://www.nervno.ru/Part_N202/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // МАСКА admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N202/ В горизонтальной плоскости контакта маскировка не нужна; все представляется поистине действительным. Свобода, исходящая из равноправия, исчезает на наклонной плоскости контакта. Появляется страх перед оценкой выше и даже нижестоящих. Страх парализирует свободу поведения, человек прикрывается маской нормативного поведения, которая защищает перед осуждением. На горизонтальной плоскости контакта акцент ставится на схожесть: люди равны, потому что похожи. На наклонной плоскости акцент ставится на различия, благодаря которым одни выше, а другие ниже. На горизонтальной поверхности более важны переживания, а на наклонной - факты. Факты, а не переживания принимаются во внимание в перестановках вверх или вниз на оценочной шкале.<br><br>Специфическое психологическое чутье, как уже говорилось, позволяющее воспринять чужое эмоциональное настроение, ослабляется с возрастом. Дети более восприимчивы к маске, чем взрослые, которые как бы привыкли к ней. Возможно, что это ослабление психологического чутья исходит из необходимости борьбы за собственные интересы, иногда в течение всей жизни. Более важным и частым становится контакт на наклонной плоскости; с фактами считаются больше, чем с переживаниями, люди оцениваются по их поступкам. Все это притупляет психическую чувствительность, названную здесь психологическим чутьем, а учит лучшему маскированию своих психических состояний. Психически больной, особенно круга большой психиатрии, чувствует себя потерянным в человеческом обществе. Общественный страх, т.е. страх перед людьми и их оценкой, в психиатрии встречается довольно часто. Отсюда и может исходить регресс в детское угадывание маски. Маска пробуждает страх, увеличивает чувство неуверенности, а человек не знает, что скрывается под ней.<br><br>Иногда при остром психозе, особенно шизофренического типа, больному кажется, что перед ним открыто действительное лицо человека; он видит близких ему людей в ином свете, их лица изменены - прекрасны или безобразны, иногда ясно видит маску на их лице. Безусловно, в таких крайних случаях появляется перенесение собственных эмоциональных настроений на окружающих, тем не менее такие случаи могут служить примером, который можно было бы назвать поиском действительного лица другого человека. Это "действительное лицо" более всего принимается во внимание в психическом межчеловеческом контакте. Люди часто надевают на себя различного рода маски и принимают различные позы, что дает только очень кратковременный эффект, а в психическом воздействии принимается во внимание только действительное лицо человека. Принятие различных поз и масок наблюдается также и у животных, например для обращения на себя внимания самки или врага.<br><br>Кроме того, ношение маски утомляет. Силой воли человек должен поддерживать принятую им искусственную позу, подавлять экспрессию действительных эмоций. Конечно, не все удается замаскировать, нельзя влиять на вегетативные реакции, существенные во всех эмоциональных состояниях, редко можно повлиять на выражение глаз. Поэтому маска, как правило, неполная, что-то пробивается из-под нее.<br><br>Подавление в себе действительных эмоций мучительно. Утомление часто может быть точным показателем для психиатра его эмоционального отношения к больному. Психиатр тоже, как и иные люди, переживает свои конфликты и несчастья, которые не позволяют ему концентрировать свое внимание на больном; больным занимается как бы поверхностная часть сознания, а в глубине терзают его иные мысли. В таких случаях приходит необходимость наложения маски, он делает вид, что интересуется больным, хотя этого не чувствует. Психически больной требует много времени; психиатр не всегда диспонирует им, его ждут иные пациенты и иные дела, иногда более важные, чем выслушивание больного. Вместо того, чтобы думать о больном, психиатр думает об ожидающих его занятиях; больной нервирует, занимает ценное время. Однако он должен проявить к нему интерес и внимание. Иногда больной раздражает своим театральным поведением, упрямством, отказом отвечать на вопросы, относящиеся к его собственной личности, а иногда и тем, что своими чертами характера или проблемами напоминает врачу собственные неапробированные черты и скрытые проблемы. Обычно при глубоком познавании больного исчезает это негативное отношение к нему, но вначале психиатр маскируется.<br><br>Ни одна из медицинских дисциплин не вызывает такого сильного чувства фрустрации как психиатрия.<br><br>В иных дисциплинах врач что-то делает лучше или хуже, но что-то делает. В психиатрии чем больше врач активен, тем тогда хуже больному. Это относится как к соматическому, так и психотерапевтическому лечению. Из истории психиатрического лечения известно, что самый большой вред психически больным приносило слишком активное соматическое лечение. В психотерапии чем активнее врач хочет проявить действие на больного - быстро ликвидировать его болезненные симптомы, изменить порочную структуру личности - тем сильнее становится упор больного, тем более слабы эффекты лечения. Часто, несмотря на многие часы, посвященные больному, не видно улучшения его психического состояния. Иногда улучшение наступает независимо от наших усилий. Психиатр бессилен перед внутренними переживаниями больного и его внешней ситуацией. Он не может изменить его характера ни жизненных условий. Единственное, что может или скорее должен сделать, то посочувствовать больному - сочувствовать в смысле понимания его переживаний и в значении попытки их рационального упорядочивания.<br><br>Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать - большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени. Этот образ не может быть закреплен, он должен все время изменяться под влиянием новых сведений о больном.<br><br>Контакт с больным, безусловно, относится к творческому труду. Это как бы создавание все новых и новых портретов больного. Этот творческий элемент психиатрической работы устраняет негативное эмоциональное настроение. Контакт с больным не утомляет, поскольку можно быть самим собой. Случается и так, что психиатр лучше чувствует себя среди своих больных, чем среди здоровых людей. С больными его контакт более глубокий и с ними ему не нужна маска.<br><br>* A. Einstein: Xsto-ta teorii wzglQdnosci. PWN, Warszawa 1962 http://www.nervno.ru/Part_N202/ http://www.nervno.ru/Part_N201/ Thu, 29 Nov 2007 04:00:00 GMT ПСИХОТЕРАПИЯ // ТРИ ОШИБОЧНЫХ ОТНОШЕНИЯ. ПСЕВДОНАУЧНОЕ ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ admin@nervno.ru http://www.nervno.ru/Part_N201/ Плоскость психиатрического контакта, на которой происходит изучение больного на основе резонанса, т.е. узнавания больного с одновременным собственным изучением, исключает три ошибочные психиатрические отношения: псевдонаучного обезличивания, маски и моральной оценки. В биологических науках обязывает наклонная плоскость контакта с обследуемым предметом. Предмет наблюдается как бы сверху, над ним простирается определенная власть, можно производить опыты по заранее установленному плану, можно в меньшей или большей степени манипулировать предметом. В горизонтальной плоскости тоже существует возможность наблюдения с иной точки зрения. Если смотреть сверху, тогда нас прежде всего будут интересовать факты, т.е. движения, производимые наблюдаемым предметом. Если смотреть с горизонтальной позиции, тогда прежде всего нас интересуют переживания, что находится внутри, что делается с предметом нашей обсервации. И эта внутренность может быть изучена только сквозь резонанс нашей внутренности. Психиатр должен одновременно наблюдать больного и самого себя. Его реакции по отношению к больному так же важны, как и переживания больного. Поэтому при так наз. направляемой психотерапии, т.е. когда старший психиатр обсуждает с учеником его психотерапевтические сеансы, важна атмосфера доверия и определенной интимности, поскольку, передавая содержание беседы с больным, молодой психотерапевт обнажает невольно перед старшим коллегой свои собственные проблемы и психические искривления.<br><br>Можно ли назвать научным проведение оценки в горизонтальной плоскости? Ответ зависит от определения науки. Если наука рассматривается с точки зрения продолжательницы магии, т.е. за ее основную цель принимается принятие власти над окружением, то безусловно лучшие результаты дает оценка при наклонной плоскости; тогда власть над предметом наблюдения большая. Если же по Эйнштейну* принимается цель науки, как упорядочивание физических и психических явлений, тогда познание в горизонтальной плоскости равнозначно, а в случае психических явлений даже лучше познания в наклонной плоскости. Упорядочивая психические переживания своего больного, а одновременно и свои собственные, психиатр трудным путем приходит к познанию порядков, господствующих в сфере психических переживаний. Психические переживания, которые хотя и по-разиому представляются у каждого человека, все-таки в своей основной структуре содержат общие черты. http://www.nervno.ru/Part_N201/