Антони Кемпински
«Психопатология неврозов»

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ // ПЕРЦЕПЦИЯ БОЛИ

Страдания ипохондрика невыдуманы, он не симулирует своей болезни, его тело действительно больное. Откуда берется чувство боли? Эта проблема необыкновенно сложна и, как мне кажется, не полностью разрешена и изучена, а поэтому необходимо ограничиться только общими понятиями и представлениями.

Болевые рецепторы наименее дифференцированы, а построены по-просту из голых (лишенных миелино-вой оболочки) окончаний нервных волокон. В противоположность иным рецепторам, которые приняли на себя роль восприятия определенных сигналов из окружающей или внутренней среды организма и нечувствительны ко всем иным энергетическим пробам вне их радиуса действия, болевые рецепторы обладают большими способностями восприятия. На них действуют механическая, химическая, тепловая, электрическая энергии.

С другой стороны, их чувствительность по сравнению с иными рецепторами, очень невелика. Нужно значительно больше энергии, чем в случае иных рецепторов, чтобы вызвать нервный сигнал. Если благодаря иным рецепторам нервная система получит, как количественно, так и качественно точные сигналы событий во внешней и внутренней среде, то болевые рецепторы дают общую ориентировку о возможности повреждения внешней или внутренней среды человеческого организма. Отсюда и происходит их второе название: ноцицеп-тивные рецепторы (поха - дефект, повреждение). В основной дихотомии переживаний: приятное-неприятное, болевые раздражители перетягивают равновесие в отрицательную сторону (неприятное). Однако не исключено, что в малых дозах эти же раздражители могут быть источником приятного чувства (напр. в богато снабженной болевыми рецепторами генитальной области сила раздражителя имеет решающее значение в восприятии приятного или неприятного ощущения). Щекотание, по-видимому, состоит в деликатном раздражении болевых рецепторов. Чесание, возможно, также является результатом раздражения болевых рецепторов, хотя оно не относится к слишком приятным, однако безболезненным чувствам, но находится на границе боли и приятного ощущения, как при щекотании, причем это последнее находится ближе позитивного полюса, а чесание - негативного. Болевые раздражители, вызванные почесыванием, в случае зуда воспринимаются как приятное ощущение; в случае ноцицептивных рецепторов, исходящих из внутренних полостей тела, где они составляют выраженное большинство, тоже трудно допустить их только неприятное качество. Расширение желудочной стенки, вызванное наполнением пищей, воспринимается человеком как приятное ощущение, но если перейти эти границы, то такое расширение приводит к вздутию со всеми его немилыми последствиями. Возможно, что эмоциональная биполяр-ность: болезненное - приятное находит свое отражение в активности болевых рецепторов, которые при слабом раздражении вызывают приятное, а при сильном - болевое ощущение.

Иные сигналы эмоционально нейтральны; только высшие функциональные структуры, образованные из отдельных нейтральных сигналов, являются источником приятных или неприятных чувств. Только болевые сигналы обладают своей определенной эмоциональной чертой. Если бы болевые рецепторы были только источником боли, тогда все равновесие между противоположными эмоциональными полюсами было бы нарушено, ибо нет отдельных рецепторов для приятного чувства.

Болевые сигналы информируют об уже существующей опасности, указывая одновременно на ее локализацию, которая довольно точна в случае повреждения поверхности тела и более расплывчата в случае интеро-рецепторных сигналов. При болевых раздражителях, исходящих с поверхности тела, сначала чувствуется кратковременная точно локализированная боль, а после некоторого времени длительная боль общего характера. Существует предположение, что оба типа боли переносятся различными нервными волокнами с быстрыми и медленными проведениями. Болевые интероцептив-ные раздражители дают, по-видимому, только один тип боли - без его точной локализации.

Болевые рецепторы, в отличие от иных, одновременно принадлежат к двум основным классам: экстеро-рецепторам и интерорецепторам (рецепторам поверхности и внутренних полостей тела). К экстерорецептор-ным чертам относится осознанное переживание, а к интерорецепторным - длительный период адаптации. В противоположность экстерорецепторам, которые перестают образовать нервный импульс в случае слишком длительного повторения раздражителя, благодаря чему они приспособлены к принятию новых информации окружающей среды, когда старые информации теряют свое значение, интерорецепторы и болевые рецепторы разряжаются так долго, пока раздражительная ситуация не подвергнется изменению (напр., пока не будут ликвидированы источники боли). Таким образом, они носят характер тревожного звонка, который звонит так долго, пока кто-то не придет и не выключит его. Если же говорить об интерорецёпторах, то вопрос адаптации был, главным образом, исследован на про-приорецепторах (рецепторах органа движения), однако факт, по-видимому, слишком длительной в этих случаях адаптации, относится и к висцерорецепторам (рецепторы внутренних органов). Если экстерорецепто-ры принимают на себя информирующую роль (ведут себя как хорошие корреспонденты - занимаются только новыми событиями), то интерорецепторы занимаются регуляцией, т.е. действуют в течение определенного времени, пока нарушающий фактор (раздражитель) не будет ликвидирован или же, если это невозможно, пока не появится новое состояние равновесия.

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела неравномерно. Большинство из них находится на передней поверхности тела (на конечностях передними поверхностями являются ладони или стопы, а задними - тыльная сторона кисти и стопы). Передняя поверхность тела более чем задняя поверхность подвержена всевозможным травмам окружающего мира, так как направление движения идет вперед. В зависимости от частоты контакта с внешней средой, а поэтому и функциональной важности данной поверхности тела, распределяется плотность размещения болевых рецепторов (их больше на-подушечках пальцев, чем на туловище). Плотность болевых рецепторов увеличивается на пограничной полосе между поверхностью тела и его внутренними полостями (в области ротовой полости, анального отверстия, гениталий) и в области органов чувств (глаз, носа; только роговичная оболочка имеет свои болевые рецепторы).

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела выраженным образом указывает на их защитную функцию. Они предупреждают об опасности и поэтому их больше там, где и опасность большая, в результате частых контактов с внешней средой или же ввиду особого значения данной области тела. Зубная боль заставляет человека усомниться в таком большом количестве рецепторов альвеолярной ямки. Тем не менее именно ротовая полость наиболее тесно соприкасается с внешним миром. Зубы в своей филогенетической роли исполняют хватательно-агрессивную функцию. Отсюда и следует такое плотное размещение болевых рецепторов, как источника предупреждающих сигналов в месте самой большой концентрации контакта с внешней средой.

Что же касается внутренних полостей тела, то на основании хирургических наблюдений можно предполагать о безболезненности паренхиматозных органов. Гладкие мышцы и соединительная ткань обладают болевой чувствительностью. Например, нейрохирург может без наркоза разрезать мозг без ответной болевой реакции, а боль появляется при повреждении кровеносных сосудов или мозговых оболочек. Для внутренних органов окружение составляют близлежащие ткани организма; болевые рецепторы концентрируются на пограничных полюсах. Неизвестно, какую роль в болевой рецепции исполняют нервные окончания, доходящие до каждой клетки организма и оканчивающиеся, по-видимому, в ее клеточном ядре. Возможно, что это не только эфферентные волокна, т.е. руководящие активностью клетки, но и афферентные (принимающие от нее информации). Наличие только эфферентных волокон не соответствовало бы основному правилу управляющих систем, требующих как притока, так и оттока информации (input и output). Сигналы, выходящие из клеток организма, играют, прежде всего, роль в сохранении постоянного равновесия в многомиллиардном клеточном обществе, но они могут тоже давать какое-то слабое эхо в сознании в форме общего состояния самочувствия.

Что же касается органов движения, то также самое большое количество болевых рецепторов находится на пограничных поверхностях - в суставах, сухожилиях, мышечных фасциях, соединительной ткани, разделяющей отдельные мышечные волокна. Кроме механических раздражителей действуют и химические, т.е. продукты обмена веществ, появляющиеся в значительной концентрации при большом мышечном усилии. Основным фактором в этом случае, по-видимому, является сдвиг концентрации водородных ионов (рН) среды в направлении увеличенной кислотности в результате накапливания молочной кислоты. Не исключено, что приятные чувства, появляющиеся во время движения и мышечного усилия, связаны со слабым раздражением тех же рецепторов, которые при сильном раздражении приводят к неприятным ощущениям усталости и мышечной боли.

Среди многих сигналов, которые подвергаются смешиванию в активирующей ретикулярной системе, болевой сигнал может занимать привилегированное место, так как легче всего возбуждает активность коры головного мозга. Как известно из ежедневных наблюдений, когда не действуют иные раздражители, то болевой раздражитель может вырвать живой организм из глубокого сна; он же и более сильный ориентировочный раздражитель, так как всегда сможет прервать актуальный обмен сигналов с окружением и не угасает так легко, как иные ориентировочные раздражители. Болевой раздражитель - это не нейтральный раздражитель, на который организм может и не реагировать или же после короткого промежутка времени перестает реагировать на него. Он всегда значителен, сигнализирует об опасности.

В сигнальной системе происходит постоянная селекция сигналов; менее важные задерживаются, более важные передаются дальше к высшим ступеням системы. Эта селекция происходит уже на низшем уровне, т.е. в рецепторах. Из определенного числа различных факторов, действующих на рецептор, только некоторые трансформируются в нервный сигнал. В "решении", что должно быть сигналом, а что сразу же должно быть отброшено, большую роль играют информации, притекающие с высших уровней сигнальной системы к рецептору; они моделируют его чувствительность, как общую, так и избирательную, относящуюся к определенному типу действующих факторов.

Явление адаптации рецепторов состоит именно в селекции. Определенные старые раздражители отбрасываются рецептором. Эта селекция более выражена на высших уровнях центральной нервной системы. Благодаря ней видно именно то, на что было направлено наше филогенетическое и онтогенетическое развитие и на что направляют нас актуальные потребности.

Селекция болевых раздражителей на уровне рецепторов слабая. Как уже было сказано, эти рецепторы образуют нервный сигнал, несмотря на повторение того же раздражителя. Тем не менее она существует и на высших уровнях нервной системы. Кант пишет о том, как он разработал собственный метод борьбы с подагрическими болями. Во время сильных болей Кант концентрировался на каком-нибудь интересующем его философском вопросе.

Порог болевой рецепции, по-видимому, обратно пропорционален общей жизненной динамике. Человек веселый, полный жизненного оптимизма или чем-либо занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий. Встречаются депресси, как эндогенного, так и реактивного происхождения, в которых единственным симптомом являются соматические жалобы. Психическая боль выражена в форме физической боли. Такие больные неоднократно долго лечатся у терапевтов перед диагностированием действительного, имеющего место, заболевания. Больной в состоянии маниакального или шизофренического возбуждения часто не чувствует физической боли; их сознание так занято различными проблемами, что боль не в состоянии до них дойти.

Лейкотомия, т.е. перерезка нервных волокон, соединяющих "предлобную" кору с подкорковыми -ядрами, а прежде всего с таламусом и гипоталамусом, уменьшает болевую перцепцию, а отсюда ее применение при непереходящих болях, при которых болеутоляющие и наркотические средства не оказывают желаемого ре-зультата. Возможно, что "предловная" кора играет роль в перцепции, как психической, так и физической боли.

Лейкотомия применялась в свое время очень часто по различным показаниям, а в настоящее время это вмешательство проводят в случаях длительных депрессий, неподдающихся никаким иным лечебным методам. При Соматических болезнях лейкотомия не ликвидирует перцепции боли; больной может точно показать болящее место; а с другой стороны исчезает компонент страха и депресии, связанный с болью. Можно предположить, что психический компонент боли связан с функцией "предлобной" коры.

Если эта самая молодая, с филогенетической точки зрения, часть коры головного мозга играет действительно основную роль в выработке функциональных структур, которые могут быть реализованы в более короткое или длительное время, становится понятным факт, что именно к ней доходят висцерорецептивные и болевые сигналы. Первые представляют информации о потребностях организма, а вторые о грозящей ему непосредственно опасности. В зависимости от этих информации существующие функциональные структуры неоднократно должны подвергаться радикальным изменениям. Если структура достаточно сильна, таких изменений не наблюдается (например, в случаях борьбы, любовного экстаза, интенсивной концентрации над какой-то проблемой и т.д.). С другой стороны, сигналы, исходящие из внутренних полостей организма (висцерорецептивные) и болевые сигналы значительно легче вызывают нарушение существующих функциональных структур в случае их слабости, хаотичности (например у человека, охваченного чувством жизненной пустоты, скучающего или переживающего конфликты, из которых он не видит выхода).

Довольно часто встречаются ипохондрические неврозы у людей с хорошим общественным положением, благоприятной домашней средой, которые вообще-то должны бы чувствовать себя вполне счастливыми. Но именно это видимое счастье становится их несчастьем, а они сами, уставшие от жизни, живут в пустоте. А пустота является причиной понижения порога болевой и интерорецепторной перцепции. В определенной степени похожую ситуацию иногда можно встретить при простой форме шизофрении, когда жизненную пустоту наполняет повышенный интерес к собственному телу.