Антони Кемпински
«Психопатология неврозов»

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ // Нарушения сна

Сон в природе представляет обычное, хорошо известное состояние. Он причисляется к основному биологическому ритму - ритму дня и ночи, усилия и отдыха. Такой другой известный ритм - это ритм развития, отвечающий временам года - весне, лету и осени жизни.

К главным чертам сна принадлежит значительная редукция энергетического и информационного обмена с внешней средой. Наступает закрытие в самом себе, внешняя активность сводится почти к нолю; человек использует накопленные в течение дня запасы (если день проведен в бодрствовании). Кроме кислорода из внешней среды ничего не принимает во сне. Приток информации редуцирован до минимума. Энергетический метаболизм выраженным образом передвигается в сторону анаболитических процессов; поглощается и перевоплощается в собственную структуру организма все принятое им в течение дня.

Неизвестно, в какой степени превалирование анаболитических процессов относится к информационному метаболизму. Все еще мало известно о психической жизни во время сна. Сновидения, появляющиеся регулярно, более менее каждые полтора часа, о чем свидетельствует характерная электроэнцефалографическая запись, так наз. REM (rapid eye movements) - ускорение биоэлектрического ритма мозга и появление быстрых движений глазных яблок - до некоторой степени указывают на превалирование анаболитических процессов. Из фрагментов информации, накопленных в течение предыдущего дня и значительно более далеких 'периодов жизни создаются сцены сновидений, как короткометражные фильмы. Сновидения можно считать, в какой-то мере, творческой активностью. Если принять, что как при энергетическом метаболизме чертой образующихся функциональных структур является их специфичность, то можно предполагать, что сновидения в большей мере отражают правду о данном человеке. Сновидение относится к более специфической структуре, чем картины наяву, которые формируются под большим натиском окружающей действительности.

Сновидения не обладают, однако, элементами воли, такими существенными и необходимыми в каждом процессе творчества.

Нарушения сна принадлежат к наиболее часто встречающимся симптомам в психиатрии. Острые психозы, как эндогенные, так и экзогенные обычно начинаются бессонницей, а этот симптом неоднократно предвещает приближающийся психоз. При органических психозах, особенно при старческом слабоумии, часто появляется обратный ритм сна: больной дремлет днем и бодрствует ночью. Вирусный эпидемический энцефалит, часто диагностированный после первой мировой войны, приводит к состоянию спячки, а отсюда и его название encephalitis lethargica.

Эти нарушения связывались с повреждением гипо-таламической области. В этой же области Hess в тридцатых годах на основании своих опытов на животных локализировал центр сна. Передняя часть гипоталамуса связана с парасипматической системой, а задняя - с симпатической. Разрушение задней части гипоталамуса, например, опухолью приводит к состоянию спячки.

Аналогичные эффекты, как и различные типы нарушения сознания, дают повреждения мозгового ствола (точнее говоря, продолговатого мозга, моста и ствола), в котором на небольшом пространстве концентрируются все центростремительные и центробежные пути, в результате чего они могут легко подвергнуться повреждению и тогда наступают нарушения сознания. Ритм сна и бодрствования может также зависеть от притока раздражителей в мозговую кору. На этой позиции стоят антагонисты концепции локализации Hess (между прочим школа Павлова).

Как показали исследования Moruzzi и Magoun (1949), не все восходящие пути влияют на состояние бодрствования. Разрушение классических сенсорных путей, состоящих только из некоторых невронов и приходящих к определенным рецепторным полям головного мозга, не влияет на состояние сознания. Разрушение же ретикулярной формации, т.е. нервных путей, построенных из нейронов с коротким аксоном, а тем самым состоящих из многочисленных нейронов, нарушает состояния бодрствования, а раздражение ретикулярной формации вызывает пробуждение от глубокого, кома-тического сна.

В противоположность классическим сенсорным путям, ретикулярная формация представляет собой неспецифический путь, т.е. импульсы из различных органов чувств подвергаются там перемешиванию и в такой форме проникают во всю кору головного мозга и ее слои (классические пути, так наз. специфические, доходят только до четвертого слоя соответствующих ре-цепторных полей).

В настоящее время считается, что ритм сна и бодрствования связан с активностью ретикулярной формации. А центр сна Hess рассматривается как часть этой системы. Граница между ясным сознанием и бессознательным состоянием неотчетлива. Состояние максимальной концентрации внимания и коматозное состояние, при котором эмоциональные раздражители не вызывают реакции пробуждения, относятся к противоположным полюсам continuum, отражающего различные состояния сознания. От активности ретикулярной формации зависит актуальная позиция между обоими полюсами. Эта активность зависит не только от сигналов внешней и внутренней среды организма, но и от сигналов коры головного мозга (эти последние играют роль обратной связи). Кроме того активирующая ретикулярная формация особенно чувствительна ко всевозможным химическим изменениям своего непосредственного окружения.

На основании электроэнцефалографических исследований во время сна различаются разные фазы его глубины: указанный выше REM считается равнозначным сновидениям и составляет одну из таких фаз. Во сне, так же как и при бодрствовании, существуют различные степени усиления, что согласуется с концепцией continuum.

При неврозах чаще всего встречаются большие трудности засыпания, а при циклофрении, особенно в депрессивной фазе, характерно раннее пробуждение. Больные неврозами ложатся спать со страхом, сама мысль о бессонной ночи, во время которой в голове проносятся самые горькие мысли и картины, сметает сон с ресниц. Больные используют различные способы, чтобы уснуть: считают, читают скучные книжки, прогуливаются перед сном, принимают ванну и т.д., как правило без специального эффекта. Меньшее усилие требуется в принятии снотворного препарата, которые и поглощаются в неимоверных количествах.

В капиталистических странах продуценты снотворных препаратов быстро обогащаются. Характерной чертой всех лекарств, а особенно действующих на нервную систему, является их легкая адаптация, и после более или менее длительного периода времени их действие ослабевает. В результате этого необходимо применять все большие количества препаратов или же изменять их. Если снотворное лекарство действует в малых дозах, даже при длительном его применении, то это обстоятельство связано с уменьшением напряжения, вызванного навязчивой мыслью, "буду ли я спать в эту ночь?". Уверенность в благодеянии снотворного препарата редуцирует беспокойство; больной верит, что уснет, и действительно засыпает. В этом случае существенно не столько действие лекарства, сколько уверенность больного в эффективной роли препарата. На этой основе может действовать каждое средство, в которое верит больной, а которое, в действительности, не обладает снотворным эффектом.

Бессонная ночь становится мучением, и прежде всего потому, что обязательно хочется уснуть. Она представляет собой противоположную ситуацию, когда идет борьба со сном, когда нужно приложить все усилия, чтобы не уснуть. Чем более хочется уснуть, тем далее сон.

Хотя сон не относится к чисто вегетативным явлениям, так как охватывает все жизненные функции, тем не менее обязывает основа автономии: как и sensu stricto вегетативные функции сон находится вне сферы действия воли. Более того, воля нарушает течение автономных и автоматических действий; сюда относится известная проблема импотенции - чем больше хочешь, тем меньше можешь.

Чувство бессилия вызывает страх или агрессию, или же оба чувства вместе. Эта реакция, по существу, инфантильная. Подобным образом реагирует грудной ребенок (он кричит, когда голоден или мокрый, когда не может достать чего-то рукой и т.д.). Бессилие характерно для ранних периодов детства. По мере развития накапливаются знания и власть над окружающими, а они, хотя бы и в некоторой степени, подчиняются его воле. Чувство бессилия и сопутствующие ему на основе диалектической противоположности чувства всемогущества характерно для периодов грудного возраста, которые исчезают или, по крайней мере, редуцируются уже в детском возрасте. Вегетативные нарушения ставят человека опять в положении грудника; он концентрируется на явлениях, по отношению к которым он бессилен. Чем больше бессилие, тем сильнее стремление к власти (к инфантильному всемогуществу), к управлению волей. Все то, что сопротивляется воле, пробуждает негативные чувства, а они увеличивают вегетативные нарушения, между прочим бессоницу. Появляется типичный невротический заколдованный круг. Поэтому при лечении невротической бессоницы существенен момент, когда больного перестает мучить опасение, что он не уснет.

Невротический страх перед бессонной ночью связан со страхом одиночества. Ночью увеличивается чувство одиночества, человек остается один со своими мыслями, страхом, грозными видениями. Темнота вызывает беспокойство, изменяются картины действительности; они делаются таинственными, грозными, а человек, чувствует себя бессильным. Днем мир снова становится обычным и более доступным. Неоднократно ребенок засыпая прижимается к плюшевому мишке, руке матери или отца. По-видимому, таким образом можно уменьшить чувство страха перед ночью и одиночеством. Больной неврозом часто чувствует себя одиноким, непонятым окружением, оставленным всеми. Скучает о "добром мишке", к которому мог бы прислониться и безопасно вместе с ним уснуть.

Больные часто жалуются, что всю ночь не сомкнули глаз. Такие жалобы нельзя принимать буквально. Сон так же нужен как воздух, вода и пища. Полное отсутствие сна в течение 3-4 суток приводит, как правило, к психическим нарушениям, состоящим в том, что содержание сновидений становится действительностью.

Больной в короткие промежутки времени спит наяву. Экспериментальные исследования сна указывают на существенную роль фазы REM (сновидения) в этих нарушениях. Психические нарушения появляются в тех случаях, когда обследуемому прерывается эта фаза сна, т.е. его будят всякий раз, когда появляется эта фаза на электроэнцефалографической записи. В литературе приводятся описания случаев с длительной бессоницей, продолжающейся даже годами, например после перенесенного эпидемического энцефалита или огнестрельном ранении головы. Эти случаи редки и требуют, по--видимому, верификации.

Больные, жалующиеся, что "целую ночь не сомкнули глаз", спят с частыми перерывами; в их сознании остаются только периоды бодрствования. Убеждение их в том, что ночь не была полностью бессонной, пробуждает у них чувство обиды, они так измучены бессоницей и борьбой с ней, как бы действительно не спали всю ночь. Биологическая роль сна - это отдых. Несущественно, сколько часов человек спит, а то, в каком состоянии он пробуждается. Можно отдохнуть в течение нескольких часов сна или после одного часа и встать измученным и разбитым после продолжительного сна. Состояние утреннего утомления довольно характерно для неврозов, особенно неврастенического типа. Сон при неврозе не приносит отдыха. Почему это именно так - трудно ответить. Можно предполагать, что состояние невротического напряжения - беспокойство, горькие мысли, телесные болезненные ощущения и т.д. - не проходит в моменте приготовления ко сну, а наоборот, увеличивается в моменте, когда уже нет дневной активности. Сон, между прочим, характеризуется переходом от экстероцепции к интероцепции, т.е. во время сна внутренние сигналы организма приобретают большее значение, чем внешние сигналы.

Перед сном человек отгораживается от окружающей среды, ищет наиболее спокойное место, принимает такую позицию тела, при которой двигательная активность редуцируется, до минимума и при которой не нужно противопоставляться силе тяжести, т.е. лежачую позицию, часто похожую на положение плода. Закрытием глаз человек прерывает самый большой приток внешних раздражителей. Болевые переживания (а, следовательно, интероцептивные), которые днем не так сильны, ночью становятся мучительными.

При неврозе нормальный ритм активности и отдыха нарушен. Павлов объяснял невротические состояния нарушением процессов возбуждения и торможения. Говоря популярным языком, можно сказать, что невротик днем недостаточно разбужен, а во сне не спит достаточно глубоко.

Сновидения предыдущей ночи оказывают определенное влияние на самочувствие больного и его настроение. Сны при неврозах часто кошмарны. Больной просыпается ночью с чувством страха, сердцебиением, облитый потом. Эмоциональное напряжение и связанное с ним возбуждение вегетативной и эндокринной систем, сопутствующее неприятным сновидениям, могут объяснить состояние утренней усталости.

Невротическое напряжение не проходит в моменте ночного отдыха. Прерывание дневных занятий направляет мысли больного к конфликтным переживаниям; бездеятельность увеличивает беспокойство, а с его появлением увеличиваются болезненные ощущения; мышцы не распрягаются, они приготовлены к бегству или борьбе. По-видимому, в связи с остающимся мышечным напряжением перед сном внезапно появляется подскакивание всего тела или конечностей (нога или рука сами скачут), одервенение пальцев рук и ног, ползание мурашек. В состоянии невротического напряжения трудно оторваться от конфликтных переживаний и упорной мысли "не усну". Это напряжение приводит к частым пробуждениям в течение ночи, а сновидения больного связаны с дневными конфликтами и вырастают на эмоциональном фоне с отрицательным знаком, т.е. появляется чувство страха и агрессии.